Приложение. Заявление об отказе от получения универсальной электронной карты в уполномоченную организацию субъекта Российской Федерации Ростовской области Государственное бюджетное учреждение "Региональный центр информационных систем" (ГБУ РО "РЦИС")

Информация об изменениях:

Постановлением Министерства информационных технологий и связи Ростовской области от 30 декабря 2016 г. N 3 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Порядку подачи заявления
об отказе от получения универсальной
электронной карты на территории
Ростовской области
(с изменениями от 30 декабря 2016 г.)

Заявление об отказе от получения универсальной электронной карты в уполномоченную организацию субъекта Российской Федерации Ростовской области Государственное бюджетное учреждение "Региональный центр информационных систем" (ГБУ РО "РЦИС")

1. Фамилия, имя, отчество (если имеется)

2. Число, месяц, год рождения

3. Пол

4. Место рождения

(страна/республика, край, область, населенный пункт)

5. Адрес места жительства (регистрации)

(индекс, страна/республика, край, область, населенный пункт)

(улица, дом, строение, корпус, квартира)

6. Адрес фактического пребывания

(индекс, страна/республика, край, область, населенный пункт)

(улица, дом, строение, корпус, квартира)

7. Сведения о гражданстве заявителя (гражданство Российской Федерации, гражданство (подданство) другого государства, отсутствие гражданства)

8. Документ, удостоверяющий личность

серия

N

выдан

"

"

года

(кем выдан)

9. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

10. Телефон контактный/телефон мобильный (при наличии)

11. Адрес электронной почты заявителя (при наличии)

Отказываюсь от получения универсальной электронной карты гражданина, предусмотренной Федеральным законом от 27 июля 2010 г. N 210-ФЗ "Об организации представления государственных и муниципальных услуг". Я проинформирован(а) и согласен(на) с тем, что указанные мной персональные данные, содержащиеся в заявлении, сопровождающие его данные и (или) данные, формируемые в информационных системах операторов обработки персональных данных, участвующих в выпуске, выдаче и обслуживании универсальной электронной карты, обрабатываются исключительно с целью недопущения выпуска мне универсальной электронной карты. Персональные данные обрабатываются посредством следующих действий: сбор; систематизация; накопление; хранение; уточнение (обновление, изменение); использование; передача информации для предупреждения выпуска, выдачи универсальной электронной карты и электронных приложений; обезличивание; блокирование; уничтожение. С условиями обработки персональных данных ознакомлен(а) и согласен(на). Мое согласие на обработку персональных данных дано во исполнение пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" и является бессрочным до особого распоряжения, сделанного мной в письменной форме для УОС и представленного по месту оформления универсальной электронной карты. Достоверность указанных сведений подтверждаю.

личная подпись

Дата заполнения /

/

/

/

число месяц год

(Ф.И.О.)

Заполняется работником ППЗ

Фамилия, имя, отчество

Должность

Дата приема заявления

Код ППЗ

Серия заявления

М.П.

Номер заявления

подпись работника