Приложение N 4. Список граждан, нуждающихся в получении единовременного пособия в связи с получением вреда здоровью в результате чрезвычайной ситуации

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Ростовской области от 11 июня 2015 г. N 395 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4
к Положению о порядке расходования
средств областного бюджета,
источником финансового обеспечения
которых являются иные межбюджетные
трансферты из федерального бюджета
на финансовое обеспечение мероприятий,
связанных с ликвидацией чрезвычайной
ситуации, произошедшей на
территории Ростовской области
24 сентября 2014 г.
(с изменениями от 11 июня 2015 г.)

Утверждаю

Глава муниципального района

(городского округа)

(подпись, фамилия, инициалы)

"

"

20

г.

М.П.

Список граждан, нуждающихся в получении единовременного пособия в связи с получением вреда здоровью в результате чрезвычайной ситуации

(наименование чрезвычайной ситуации)

N п/п

Фамилия, имя, отчество гражданина

Год рождения

Адрес места жительства (регистрации)

Документ, удостоверяющий личность

Степень тяжести вреда здоровью, дата и номер медицинского (судебно-медицинского) заключения

Сумма пособия (тыс. рублей)

вид документа

серия и номер

кем и когда выдан

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Итого

Руководитель территориального органа

социальной защиты муниципального района

(городского округа)

(подпись, фамилия, инициалы)

М.П.

Начальник управления (отдела) по делам

гражданской обороны и чрезвычайным ситуациям

муниципального района (городского округа)

по Ростовской области

(подпись, фамилия, инициалы)

М.П.

Руководитель территориального органа здравоохранения

(судебно-медицинской экспертизы)

по Ростовской области

(подпись, фамилия, инициалы)

М.П.