Приложение N 4. Заявление на выдачу разрешения на выброс вредных (загрязняющих) веществ (за исключением радиоактивных веществ) в атмосферный воздух

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача разрешений на выбросы вредных
(загрязняющих) веществ (за исключением
радиоактивных веществ) в атмосферный
воздух стационарными источниками,
находящимися на объектах хозяйственной
и иной деятельности, не подлежащих
федеральному государственному
экологическому надзору"

Образец

Фирменный бланк Заявителя (при наличии)

Заявление на выдачу разрешения на выброс вредных (загрязняющих) веществ (за исключением радиоактивных веществ) в атмосферный воздух

Исх. от

N

Министру природных ресурсов и экологии

Ростовской области

Вх. от

N

Ф.И.О.

Наименование Заявителя

(наименование юридического лица,

Ф.И.О. индивидуального предпринимателя и его паспортные данные)

Наименование предприятия, отдельной производственной территории

Юридический адрес

Почтовый адрес

Телефон

Адрес электронной почты

Государственный регистрационный номер записи регистрации Заявителя, подтверждающий факт внесения сведений о Заявителе в Единый государственный реестр юридических лиц (индивидуальных предпринимателей)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

Ф.И.О. руководителя организации

Направляем в Ваш адрес на рассмотрение материалы для выдачи разрешения на выброс вредных (загрязняющих) веществ (за исключением радиоактивных веществ) в атмосферный воздух в связи с изменением наименования (фамилии) и (или) места нахождения (места жительства):

1.

(опись представляемых материалов)

2.

Сведения о местонахождении отдельной(ых) производственной(ых) площадки(ок): (перечень отдельных производственных площадок, по которым испрашивается разрешение на выброс вредных (загрязняющих) веществ (за исключением радиоактивных веществ) в атмосферный воздух).

(должность руководителя)

(подпись руководителя)

(расшифровка подписи)

М.П.