Приложение N 3. Заявление о назначении единовременного пособия беременной жене военнослужащего, проходящего военную службу по призыву

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата единовременного
пособия беременной жене военнослужащего,
проходящего военную службу по призыву"

Руководителю

органа социальной защиты населения

наименование городского округа (муниципального района) Ростовской области

(Ф.И.О.)

от

(Ф.И.О. заявителя)

Заявление

от

N

о назначении единовременного пособия беременной жене военнослужащего, проходящего военную службу по призыву

Я,

(Ф.И.О. заявителя полностью, статус)

Паспорт или иной документ, удостоверяющий личность заявителя

Дата рождения

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

СНИЛС (страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования РФ)

Сведения о месте регистрации

(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры), указываются на основании записи в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства, месту пребывания (если предъявляется не паспорт, а иной документ, удостоверяющий личность, с указанием даты (периода) регистрации)

Сведения о месте фактического проживания

(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Сведения о месте предыдущей регистрации

(почтовый индекс, наименование района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры, с указанием периода регистрации)

Сведения о законном представителе или доверенном лице:

(фамилия, имя, отчество)

Адрес места регистрации законного представителя или доверенного лица

(почтовый адрес места регистрации, пребывания, фактического проживания)

Документ, удостоверяющий личность законного представителя или доверенного лица

(наименование документа, серия, номер, кем и когда выдан)

Документ, подтверждающий полномочия законного представителя или доверенного лица

(наименование документа, серия, номер, кем и когда выдан, сведения об организации, выдавшей документ, подтверждающий полномочия законного представителя (доверенного лица))

Прошу назначить мне единовременное пособие беременной жене военнослужащего, проходящего военную службу по призыву.

Для назначения пособия предоставляю документы*:

N п/п

Наименование документа

Количество экземпляров

1

2

3

4

5

Предупрежден(а) об ответственности за предоставление ложной информации и недостоверных документов.

Прошу перечислить причитающееся мне пособие

(номер счета и отделения кредитной организации или номер почтового отделения)

(сведения о реквизитах счета, открытого лицом, имеющим право на получение пособий (наименование организации, в которую должно быть перечислено пособие, банковский идентификационный код (БИК), идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) и код причины постановки на учет (КПП), присвоенные при постановке на учет в налоговом органе по месту нахождения организации)

Подпись заявителя

"

"

г.

(представителя заявителя)

(расшифровка подписи)

(дата)

* При приеме документов в многофункциональном центре опись документов сотрудником МФЦ не заполняется, опись формируется в ИИС ЕС МФЦ.

Начальник отдела социальных пособий

Н.В. Войтова