Приложение N 2. Анкета-заявка участника регионального социально-экологического конкурса "Создание галереи Донской природы"

Приложение N 2
к Положению о региональном
социально-экологическом конкурсе
"Создание галереи Донской природы"

Анкета-заявка участника регионального социально-экологического конкурса "Создание галереи Донской природы"

1. Оригинальное название работы:

.

2. Наименование номинации:

.

3. Возрастная группа:

.

4. Подробное описание изображенного (с указанием в зависимости от номинации наименования особо охраняемой природной территории, вида животного или растения, занесенного в Красную книгу Ростовской области, вида животного или растения, природного объекта, природного ландшафта, урочища, наименование городского округа

или муниципального района):

.

5. Описание используемых техник изображения:

.

6. Сведения об участнике конкурса.

6.1. Фамилия, имя, отчество, дата рождения:

.

6.2. Полное наименование образовательной организации, осуществляющей

художественное образование (кружка, мастерской и др.):

.

6.3. Контактный телефон, адрес электронной почты:

.

7. Сведения о руководителе участника конкурса.

7.1. Фамилия, имя, отчество:

.

7.2. Должность:

.

7.3. Контактный телефон, адрес электронной почты:

.

Руководитель образовательной организации

(подпись)

(расшифровка подписи)

М.П., дата

Регистрационный номер:

(присваивается министерством природных ресурсов и экологии Ростовской области)