Приложение N 1. Талон-направление в межтерриториальный кабинет пренатальной диагностики для взятия крови на биохимический скрининг, узи

Приложение N 1
к Порядку забора крови, направления и
исследования образцов крови
беременных для определения уровня
сывороточных маркеров в 11 - 14
недель беременности,
утвержденному приказом министерства здравоохранения
Ростовской области
от 29.04.2014 N 657

Талон-направление в межтерриториальный кабинет пренатальной диагностики для взятия крови на биохимический скрининг, узи

Стандартный талон-направление штрих-код

Данные о пациентке

(заполняются в женской консультации только печатными буквами)

ФИО беременной:

Дата рождения:

число / месяц / год

Мобильный тел.:

Адрес проживания:

Район/Леч. учреждение:

ФИО врача:

Конт.тел. врача:

АНАМНЕЗ:

Этническая группа:

белая;

черная;

азиатка;

восточная Азия;

смешанная

Кол-во родов:

Первый день последних mensis:

Курение:

нет

да

прекратила

нет сведений

Кровотечения во время беременности:

дней

Хромосомные аномалии предыдущего плода или ребёнка:

трисомия 21;

трисомия 18;

трисомия 13

Сахарный диабет:

отсутствует;

тип 1;

тип 2

Зачатие:

естественное;

стимуляция овуляции без ЭКО

ЭКО

инсеминация спермой мужа

если ЭКО, то укажите:

обычное

замороженная яйцеклетка (возраст матери при

заморозке

лет)

донорская яйцеклетка;

донорский эмбрион (возраст донора при взятии яйцеклеток/

эмбриона

лет)

Данные об обследовании

(заполняются в кабинете пренатальной диагностики)

УЗИ: Дата:

Врач УЗД (ФИО):

Многоплодная беременность:

да

нет

Кол-во плодов:

Хориальность:

монохориальная;

дихориальная.

Амниальность:

моноамниальная;

диамниальная.

Плод 1

Плод 2

КТР:

мм

КТР:

мм

ЧСС:

уд./мин

ЧСС:

уд./мин

ТВП:

мм

ТВП:

мм

Носовые кости:

Носовые кости:

опред-ся (N)

опред-ся (N);

аплазия/гипоплазия

аплазия/гипоплазия

Трикуспидальный клапан:

Трикуспидальный клапан:

норма

реверс

норма

реверс

Эхо-маркеры патологии:

Эхо-маркеры патологии:

Биохимический скрининг: Дата взятия крови:

Печать кабинета ПД

ФИО и подпись медсестры :

Вес пациентки (кг):

Примечание: Талон из процедурного кабинета передается в лабораторию биохимического скрининга вместе с образцом крови беременной для внесения необходимых данных в расчет индивидуального риска и учета случаев ПД.