Приложение N 2. Заявление о выдаче предварительного разрешения на усыновление ребенка

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача иностранным гражданам или
лицам без гражданства предварительного
разрешения на усыновление ребенка,
являющегося гражданином Российской
Федерации, и проживающего за ее
пределами в случае, если усыновляемый
ребенок или его родители (один из них)
проживали до выезда за пределы
территории Российской Федерации
на территории Ростовской области"

					Министру общего и профессионального образования Ростовской области Л.В. Балиной
					(фамилия, имя, отчество заявителя (при наличии), адрес, реквизиты документа, удостоверяющего личность)
Заявление о выдаче предварительного разрешения на усыновление ребенка
Я,
	фамилия, имя, отчество (при наличии)
являюсь гражданином								(лицом без
гражданства, проживающим в									).
Прошу выдать мне предварительное разрешение на усыновление ребенка
						(ФИО ребенка, дата рождения),
являющегося гражданином Российской Федерации и проживающим в
				(страна проживания).
Далее заявителем излагаются: - сведения о родителях ребенка, причинах оставления его без попечения родителей; - обстоятельства необходимости выдачи предварительного разрешения на усыновление ребенка; - сведения о себе и об отсутствии у заявителя оснований, препятствующих усыновлению и установленных ст. 127 Семейного кодекса Российской Федерации.
Я,						даю согласие на обработку и
использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.
							(подпись, дата)