Приложение N 1. Заявление о получении компенсации и других выплат

Приложение N 1
к Положению о порядке расходования
субвенции на осуществление переданных
полномочий Российской Федерации
органами местного самоуправления
по предоставлению отдельных
мер социальной поддержки
гражданам, подвергшимся
воздействию радиации

Орган социальной защиты населения

от

,

(Ф.И.О. гражданина)

проживающего:

(адрес, индекс)

(реквизиты документа, удостоверяющего личность)

Заявление

Прошу выплачивать

(указать наименование компенсации или выплаты)

которую прошу перечислять:

(указываются банковские реквизиты счета, открытого в кредитной организации, или почтовый адрес)

N СНИЛС

.

Обязуюсь сообщить о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размеров получаемой компенсации или прекращение ее выплаты. Достоверность представленных мной сведений подтверждаю:

(подпись)

(расшифровка подписи)

Дата

К заявлению прилагаю следующие документы:

1.

2.

3.

4.

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр.

принял:

Регистрационный номер

Дата представления документов

Ф.И.О., должность, подпись специалиста