Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсе на получение финансовой поддержки в виде субсидии социально ориентированным некоммерческим организациям на реализацию программы

Приложение N 1
к Положению о финансовой поддержке
в виде субсидий социально ориентированным
некоммерческим организациям
за счет средств, предоставляемых
из федерального бюджета бюджету
Ростовской области в целях софинансирования
расходных обязательств Ростовской области,
возникающих при реализации подпрограммы
"Содействие развитию институтов
и инициатив гражданского общества
в Ростовской области" государственной
программы Ростовской области
"Региональная политика"на реализацию
общественно значимой (социальной) программы

Дата подачи

20

г.

Заявка на участие в конкурсе на получение финансовой поддержки в виде субсидии социально ориентированным некоммерческим организациям на реализацию программы

1.

Полное наименование организации (в соответствии со свидетельством о государственной регистрации юридического лица)

2.

Дата регистрации организации

3.

Организационно-правовая форма (согласно свидетельству о регистрации)

4.

Учредители:

физические лица (количество)

юридические лица (перечислить)

5.

Вышестоящая организация (если имеется)

6.

Юридический адрес

Фактический адрес

7.

Телефон, мобильный телефон

Факс

E-mail

Адрес интернет-сайта организации

8.

Ф.И.О. руководителя организации

9.

Ф.И.О. главного бухгалтера организации

10.

Реквизиты организации: ИНН/КПП

ОГРН

Расчетный счет

Наименование банка

Корреспондентский счет

БИК

ИНН/КПП

Юридический адрес банка

11.

Основные направления деятельности (не более 3)

12.

Количество членов организации (если имеются - данные приводятся по состоянию на последний отчетный период):

физических лиц

юридических лиц

13.

Количество сотрудников

14.

Количество добровольцев

15.

Имеющиеся материально-технические и информационные ресурсы (краткое описание с количественными показателями: помещение, оборудование, периодические издания и т.д.)

16.

Основные реализованные программы (проекты) за год, предшествующий году конкурса, с указанием наименования, суммы, источника финансирования, достигнутых результатов, количества благополучателей (до 3 страниц формата А4, шрифт - Times New Roman, размер - 14 пт)

17.

Я,

,

(Ф.И.О.)

руководитель организации

,

(наименование социально ориентированной некоммерческой организации)

с учетом требований Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие на обработку моих персональных данных, содержащихся в настоящей заявке, уполномоченному органу в объеме: фамилия, имя, отчество, место и дата рождения, полное наименование места работы, должность на основной работе с указанием всех подразделений места работы, статус, ученая степень, год получения, год начала обучения и год окончания вуза, специальность, научное направление, научная специальность, монографии, научные работы, учебники, учебные пособия, премии, дипломы, медали, иные награды различного уровня, звания, ордена, почетные грамоты и благодарности, гранты, патенты на изобретения, инновационные проекты, спортивные достижения, контактная информация: место проживания, e-mail, телефон (с кодом города) для совершения действий в отношении персональных данных, которые необходимы для достижения целей, включая: сбор, систематизацию, накопление, учет, хранение, уточнение (обновление, изменение), распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение с использованием как автоматизированных средств обработки персональных данных, так и без использования средств автоматизации. Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме или 21 год с момента подписания согласия. Подтверждаю, что в отношении персональных данных третьих лиц, содержащихся в заявке, имеются их согласия на обработку персональных данных с учетом требований Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

(подпись)

(расшифровка подписи)

Руководитель организации

Ф.И.О.

(подпись)

М.П.