Приложение N 2. Заявление о согласовании маршрута перевозки

Приложение N 2
к административному регламенту МКУ
"Департамент ГХ" г. Шахты (отдел управления
улично-дорожной сетью) "Выдача
разрешения на перевозку"

Директору МКУ "Департамент ГХ" г. Шахты

от кого:

(фамилия, имя, отчество заявителя; наименование организации, должность руководителя)

адрес:

телефон

Заявление

Прошу Вас согласовать маршрут перевозки по адресу: г. Шахты

.

Приложение:

1. Копия маршрута

лист.

2. Копия паспорта заявителя

лист.

Дата "

"

20

г.

Подпись

Заявление принял

Даю согласие на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, обезличение, блокирование, уничтожение и передачу моих персональных данных в органы местного самоуправления, а также организации, участвующие в процессе предоставления муниципальной услуги, третьим лицам, заключившим договоры (соглашения) о едином информационном пространстве, а также производить обмен персональными данными, содержащимися в настоящем заявлении о документах, прилагаемых к нему, а именно совершение действий, предусмотренных статьями 6, 9 и 10 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных". Подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своем интересе.

Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме.

"

"

20

г.

Дата

Подпись заявителя

Для предприятий, организаций, учреждений заявление заполняется на бланке