Приложение N 1. Заявление на предоставление мер социальной поддержки

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Предоставление единого
проездного талона для проезда
в общественном транспорте
(бесплатный проезд на территории
Ростовской области независимо
от места регистрации на всех
видах городского пассажирского
транспорта (кроме такси),
на автомобильном транспорте общего
пользования (кроме такси) пригородных
и внутрирайонных маршрутов)"

Руководителю органа
социальной защиты населения

Заявление
на предоставление мер социальной поддержки

(фамилия, имя, отчество)

Адрес

(индекс, почтовый адрес)

Паспорт серия

Дата выдачи

Кем выдан

СНИЛС

(при наличии)

Прошу предоставить единый проездной талон в соответствии с Областным законом N

от

Перечень представленных документов:

С условиями предоставления мер социальной поддержки ознакомлен (а); обязуюсь в течение десяти дней известить орган социальной защиты населения о наступлении обязательств, влекущих изменение размера или прекращение выплаты (перемена места жительства и др.).

г.

(подпись заявителя)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр.

Регистрационный номер заявления

Принял (ФИО)

Дата приема заявления

Кол-во документов

Подпись специалиста