Приложение N 3. Заключение государственной экспертизы условий труда

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Государственная экспертиза условий
труда в целях оценки фактических
условий труда работников"

Форма
заключения государственной экспертизы условий труда

Министерство труда и социального развития Ростовской области Управление по труду

Государственная экспертиза условий труда ул. Лермонтовская, д. 161, г. Ростов-на-Дону, 344000, тел. (863) 263-87-75, факс (863) 263-89-19, e-mail: mintrud@protect.donpac.ru

Утверждаю Заместитель министра труда и социального развития Ростовской области - начальник управления по труду

М.П.

(подпись)

(инициалы, фамилия)

"

"

20

г.

Заключение государственной экспертизы условий труда в целях оценки фактических условиях труда работников

В

(сокращённое наименование организации согласно её учредительным документам*(3), при необходимости - полное наименование ее структурного подразделения)

"

"

20

г.

N

В соответствии с положениями статьи 216.1 Трудового кодекса Российской Федерации и на основании заявления

(указываются полное наименование заявителя согласно его учредительным документам (для юридических лиц); фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя (для физических лиц); почтовый адрес заявителя, адрес электронной почты (при наличии)

зарегистрированного в министерстве труда и социального развития Ростовской области

(дата регистрации и регистрационный номер)

осуществлена с "

"

20

года по "

"

20

года

государственная экспертиза условий труда в целях оценки фактических условиях труда

работников

(указываются сокращенное наименование организации*(3), индивидуальный номер рабочего места, наименование профессии (должности) работника (работников), занятого на данном рабочем месте, с указанием структурного подразделения организации (при необходимости), в отношении условий труда которого должна проводиться государственная экспертиза условий труда)

Состав экспертов:

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) государственного эксперта (членов экспертной комиссии), проводившего (проводивших) государственную экспертизу условий труда в целях оценки фактических условий труда работников)

Представлены следующие документы:

.

(приводится перечень документов, представленных в составе оснований для государственной экспертизы условий труда в целях оценки фактических условий труда работников)

В результате экспертизы документов, обследования рабочих мест

(указывается, если проводились)

исследований (испытаний) и измерений факторов производственной среды

,

(указывается, если проводились)

установлено следующее.

1. Общие сведения об организации

(полное наименование организации, в скобках - сокращенное наименование (при наличии)

размещается по адресу:

.

(почтовый адрес)

Руководитель организации

,

(должность, фамилия, имя, отчество; номер контактного телефона - при необходимости указываются сведения о соответствии данных о работодателе на титульном листе отчета данным, указанным в заявлении о проведении государственной экспертизы условий труда)

Функции специалиста по охране труда осуществляет

.

(сведения о специалисте (службе) по охране труда; номер контактного телефона)

Основной вид экономической деятельности

.

Среднесписочная численность работников -

чел., в том числе женщин -

чел., работников моложе 18 лет -

чел., инвалидов -

чел.

Основные оборудование, машины и механизмы, сырье и материалы:

.

(указываются сведения из перечня используемого (эксплуатируемого) на рабочем месте (рабочих местах) оборудования, сырья и материалов)

2. Характеристика условий труда

(указываются сведения об условиях труда на основании отчета о проведении специальной оценки условий труда, иных документов, содержащих результаты исследований (испытаний) и измерений вредных и (или) опасных факторов производственной среды и трудового процесса на рабочем месте (рабочих местах) (при наличии), используемых (эксплуатируемых) на рабочем месте (рабочих местах) оборудовании, сырье и материалах)

3. Режим труда и отдыха

(указываются сведения об обязательствах работодателя и принимаемых мерах по обеспечению режима труда и отдыха работников)

4. Выводы

На основании вышеизложенного считаю (считаем), что

.

(подробный и обоснованный вывод о соответствии фактических работников государственным нормативным требованиям охраны труда)

(должность эксперта)

(подпись)

(инициалы, фамилия)

(должность эксперта)

(подпись)

(инициалы, фамилия)

(в случае выдачи на руки настоящего заключения делается запись заявителя или его полномочного представителя о получении заключения: "заключение и материалы получил" с указанием должности, фамилии, имени, отчества (при наличии), текущей даты, заверенных личной подписью получившего заключение)

(наименование должности)

(подпись)

(расшифровка подписи)

"

"

20

г.

_______________

*(3) В случае если учредительными документами организации не установлено сокращённое её наименование, указывается полное наименование организации

Начальник отдела управления охраной труда и государственной экспертизы условий труда

Г.Г. Лозун