Приложение 3. Акт проверки органом муниципального земельного контроля физического лица

Приложение 3
к Административному регламенту N АР-128-20-К
осуществления муниципального
земельного контроля на территории
города Ростова-на-Дону

Наименование уполномоченного органа муниципального контроля (почтовый адрес)

г. Ростов-на-Дону

"

"

20

г.

ч.

мин.

Акт проверки органом муниципального земельного контроля физического лица

N

В соответствии со статьей 72 Земельного Кодекса Российской Федерации и на

основании (наименование правового акта органа муниципального контроля) от

N

в присутствии

была проведена

плановая (внеплановая) выездная (документарная проверка в отношении:

(ФИО, паспортные данные физического лица)

на предмет соблюдения требований земельного законодательства на земельном участке, расположенном по адресу (имеющему адресный ориентир):

Лицо(а), проводившее(ие) проверку:

(ФИО, паспортные данные, должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются ФИО (последнее - при наличии), должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

В ходе проведения проверки установлено:

Подписи лиц, проводивших проверку:

(подпись)

(фамилия, инициалы)

С актом проверки ознакомлен(а):

(ФИО (последнее - при наличии) физического лица, его уполномоченного представителя)

"

"

20

г.

подпись