Приложение N 5. Заявка на приобретение путевки (выплату компенсации) для ребенка (детей) за счет квот на приобретение путевок в пределах выделенного объема ассигнований

Приложение N 5
к Порядку приобретения и выдачи
путевок, предоставления
компенсации за самостоятельно
приобретенную путевку

Начальнику Управления социальной

защиты населения г. Таганрога

(Ф.И.О.)

адрес

дата рождения

паспорт серия

выдан

дата выдачи

Заявка

При распределении квот на приобретение путевок в пределах выделенного объема ассигнований прошу учесть заявку на приобретение путевки (выплату компенсации) для моего ребенка (детей):

(Ф.И.О., дата рождения)

(Ф.И.О., дата рождения)

(Ф.И.О. дата рождения)

Зарегистрированного (ых) в городе Таганроге.

Путевка будет приобретена мною самостоятельно в загородный

стационарный оздоровительный лагерь (месяц

).

Путевка будет приобретена мной самостоятельно в санаторный

лагерь (месяц

).

Претендую на получение бесплатной путевки в УСЗН как малообеспеченная

семья.

в загородный лагерь

в санаторный лагерь

(отметить нужное)

О том, что предоставление компенсации за путевку в течение календарного года осуществляется однократно в санаторный лагерь и оздоровительный лагерь по месту регистрации ребенка, осведомлен(а).

"

"

20

г.

/

/

Специалист, принявший заявку:

/

/

расшифровка подписи

"

"

20

г.