Приложение N 1. Анкета на заключение инвестиционного договора

Приложение N 1
к Порядку заключения
инвестиционного договора

Анкета на заключение инвестиционного договора

Полное наименование инвестора

Сокращенное наименование инвестора

Адрес места регистрации и места нахождения

Телефон

, факс

E-mail

Серия и номер свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц (Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)

Кем выдано

Дата выдачи

(ИНН)

КПП

вид деятельности по ОКВЭД (указать номер и расшифровать)

Наименование инвестиционного проекта

Суть инвестиционного проекта

Срок реализации проекта

Срок окупаемости проекта

Затраты на реализацию проекта всего

Собственные затраты на реализацию проекта

Привлекаемые кредиты (займы) на реализацию проекта (в том числе в иностранной

валюте)

Число новых рабочих мест, создаваемых проектом

Ф.И.О. руководителя (в случае если инвестор является юридическим лицом)

Ф.И.О., должность лица, ответственного за реализацию инвестиционного проекта

Телефон, факс, e-mail ответственного лица

Подтверждаю, что вся информация, содержащаяся в заявке на предоставление льготы, является подлинной, и не возражаю против доступа к ней всех заинтересованных лиц.

Инвестор

Ф.И.О.

(подпись)

МП.