Приложение N 11. Заявление о выплате единовременного пособия членам семей (семьям) погибших (умерших) граждан

Приложение N 11
к Правилам выделения бюджетных
ассигнований из резервного фонда
Правительства Ростовской области
на проведение аварийно-восстановительных
работ и иных мероприятий, связанных
с ликвидацией последствий стихийных
бедствий и других чрезвычайных ситуаций

										Главе муниципального образования
Заявление
Прошу выплатить мне,
					(фамилия, имя, отчество)
(дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)
и членам моей семьи в равных долях единовременное пособие как членам семьи погибшего (умершего) (фамилия, имя, отчество погибшего (умершего), год рождения, адрес места жительства (регистрации) в результате чрезвычайной
ситуации на территории											,
						(наименование муниципального образования)
а также единовременное пособие в размере, равном стоимости услуг, предоставляемых согласно гарантированному перечню услуг по погребению, установленному законодательством Российской Федерации.
Состав семьи:
1. Жена -
			(фамилия, имя, отчество)
(дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)
2. Сын -
			(фамилия, имя, отчество)
(дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)
3. Отец -
			(фамилия, имя, отчество)
(дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)
4. Мать -
		(фамилия, имя, отчество)
(дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)
5. Другие члены семьи -
								(фамилия, имя, отчество)
(дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)
"__" ____________ г. _____________ _____________________________________
(дата)				(подпись)					(фамилия, инициалы)