Приложение N 7. Заявление об оказании гражданам единовременной материальной помощи

Приложение N 7
к Правилам выделения бюджетных
ассигнований из резервного фонда
Правительства Ростовской области
на проведение аварийно-восстановительных
работ и иных мероприятий, связанных
с ликвидацией последствий стихийных
бедствий и других чрезвычайных ситуаций

								Главе муниципального образования
Заявление
Прошу включить меня,
						(фамилия, имя, отчество)
(дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)
и членов моей семьи в списки на оказание единовременной материальной помощи и (или) финансовой помощи в связи с утратой имущества (имущества первой необходимости), так как дом (жилое помещение), в котором проживаю я и члены моей семьи, оказался (оказалось) и пострадал (пострадало) в зоне чрезвычайной ситуации, при этом я и члены моей семьи утратили полностью (частично) имущество (имущество первой необходимости).
Состав семьи:
1. Жена -
			(фамилия, имя, отчество)
(дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)
2. Сын -
			(фамилия, имя, отчество)
(дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)
3. Отец -
			(фамилия, имя, отчество)
(дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)
4. Мать -
		(фамилия, имя, отчество)
(дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)
5. Другие члены семьи -
					(фамилия, имя, отчество)
(дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)
"__" ____________ г. _____________ _____________________________________
(дата)				(подпись)			(фамилия, инициалы)