Приложение. Заявление о предоставлении ежемесячной денежной выплаты

Приложение
к Порядку предоставления бесплатного
проезда и ежемесячной денежной выплаты
в соответствии с Решением Городской Думы
города Таганрога от 01.12.2005 N 154
"Об утверждении Положения "О звании
Почетный гражданин города Таганрога",
а также расходования средств бюджета
муниципального образования "Город Таганрог"
на их предоставление

Начальнику УСЗН г. Таганрога
									(Ф.И.О. заявителя)
									(адрес по месту жительства, регистрации)
									тел.
Заявление
В соответствии с Решением Городской Думы города Таганрога от 01.12.2005 N 154 "Об утверждении Положения "О звании Почетный гражданин города Таганрога" прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату. Ежемесячную денежную выплату прошу перечислять через предприятие почтовой связи
либо на счет в кредитном учреждении
						N лицевого счета в кредитном учреждении
Мой страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица в системе
обязательного пенсионного страхования РФ -
							СНИЛС
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие на обработку, использование, передачу в установленном порядке третьим лицам и сторонним организациям всех моих персональных данных на бумажных и электронных носителях с целью реализации Решения Городской Думы города Таганрога от 01.12.2005 N 154 "Об утверждении Положения "О звании Почетный гражданин города Таганрога".
Приложение:
1. Копия документа, удостоверяющего личность ( _____ л.)
2. Копии документов, подтверждающих проживание в городе Таганроге ( _____ л.)
3. Копия удостоверения "Почетный гражданин города Таганрога" ( _____ л.)
4. Копии документов, подтверждающих родство с Почетным гражданином города
Таганрога (в случае его смерти) ( _____ л.)
"		"		г.
					(подпись)				(Ф.И.О.)
"		"		г.
					(подпись лица, принявшего документы)