Приложение N 5. Заявление о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия регионального значения, выявленного объекта культурного наследия. Ремонт объекта культурного наследия

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления министерством культуры
Ростовской области государственной услуги
"Выдача задания и разрешения на проведение
работ по сохранению объекта культурного
наследия регионального значения,
выявленного объекта культурного наследия"

Министру культуры Ростовской области

(ФИО)

Вх. N

"

"

20

года

(заполняется министерством

культуры Ростовской области)

Заявление о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия регионального значения, выявленного объекта культурного наследия

Ремонт объекта культурного наследия

Заявитель

(полное наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы или фамилия, имя, отчество - для индивидуального предпринимателя, физического лица)

ИНН

ОГРН/ОГРНИП

Адрес (место нахождения) заявителя:

(Субъект Российской Федерации)

(город)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Почтовый адрес заявителя:

(Индекс)

(Субъект Российской Федерации)

(город)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Контактный телефон:

(включая код города)

факс

Сайт/ Эл. почта:

Лицензия на осуществление деятельности по сохранению

Регистрационный номер

Дата выдачи

объекта культурного наследия:

Просит рассмотреть документацию для выдачи разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия регионального значения, выявленного объекта культурного наследия:

Наименование и категория историко-культурного значения объекта культурного наследия:

Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:

(Субъект Российской Федерации)

(город)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

(указать перечень работ)

Заказчиком работ является:

(указать полное наименование, организационно-правовую форму юридического лица в соответствии с учредителями документами (фамилия, имя, отчество - для индивидуального предпринимателя, физического лица))

Адрес места нахождения заказчика:

(Субъект Российской Федерации)

(город)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Прошу принятое решение (разрешение о выдаче или об отказе в выдаче разрешения на проведение научно-исследовательских и изыскательских работ на Объекте) (нужное отметить - "V"):

выдать в министерстве

выдать в МФЦ

направить по почте

Приложение:

копия договора на проведение авторского надзора

экз.

в

на

л

копия приказа о назначении ответственного лица за

проведение авторского надзора

экз.

в

на

л.

копия договора подряда на выполнение работ по

сохранению объекта культурного наследия

экз.

в

на

л.

проектная документация (рабочая) либо рабочие чертежи на проведение локальных ремонтных работ с ведомостью объемов таких работ

экз.

в

на

л

(Должность)

(Подпись)

М.П.

(Ф.И.О. полностью)