Приложение N 3. Заявление о переоформлении свидетельства о регистрации специалиста в области ветеринарии

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления управлением
ветеринарии Ростовской области
государственной услуги "Регистрация
специалистов в области ветеринарии,
занимающихся предпринимательской
деятельностью на территории
Ростовской области"

Руководителю управления ветеринарии

Ростовской области

Вавилова ул., 68, г. Ростов-на-Дону, 344064

от

(фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающего(ей)

по адресу:

тел./факс

Паспорт серия

N

кем выдан

дата выдачи

г.

Адрес постоянной регистрации:

Результат предоставления услуги прошу выдать следующим способом:

- в управлении ветеринарии РО

- в МФЦ,

- по почте.

Заявление о переоформлении свидетельства о регистрации специалиста в области ветеринарии

Прошу переоформить свидетельство о регистрации специалиста в области ветеринарии занимающегося предпринимательской деятельностью на территории Ростовской области

(серия, номер, дата выдачи первичного свидетельства)

в связи с

(изменение фамилии и (или) имени и (или) отчества; изменение адреса места жительства; изменение адреса места осуществления предпринимательской деятельности)

Адрес (адреса) места осуществления предпринимательской деятельности:

(указать все адреса места осуществления предпринимательской деятельности)

Достоверность представленных документов подтверждаю. Предупрежден(а) об ответственности за предоставление ложной информации и недостоверных документов.

20

г.

(подпись заявителя)

Приложение: на

л. в 1 экз.