Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Администрации
города Ростова-на-Дону
от 21.09.2015 N 839

Утверждаю:

Глава администрации

района

города Ростова-на-Дону

(подпись)

(инициалы, фамилия)

"

"

20

г.

М.П.

Основные сведения о повреждениях (разрушениях) жилых домов частного сектора и материальном ущербе от

(паводка, ураганного ветра и других чрезвычайных ситуаций)

(дата)

район города Ростова-на-Дону

N п/п

Адрес жилого дома, год постройки, N квартиры, общая площадь

Ф.И.О. основного квартиросъемщика (собственника жилья и членов семьи, совместно проживающих, родственные отношения

N в основном списке

Краткая характеристика повреждений (разрушений)

Степень разрушения (слабая, средняя, сильная)

Дата регистрации

Основание для проживания

Страховое возмещение (руб.)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Председатель комиссии:

(подпись)

(инициалы, фамилия)

Члены комиссии:

(подпись)

(инициалы, фамилия)

(подпись)

(инициалы, фамилия)

(подпись)

(инициалы, фамилия)