Приложение. Заявление на предоставление адресной социальной выплаты в связи с ростом тарифов на холодное водоснабжение и водоотведение

Приложение
к Порядку предоставления адресной социальной
выплаты в связи с ростом тарифов на холодное
водоснабжение и водоотведение отдельным
категориям граждан, проживающих
в муниципальных образованиях
Ростовской области, и расходования
средств областного бюджета
на ее предоставление

В орган социальной защиты населения

муниципального образования

от гражданина (ки)

,

проживающего (ей) по адресу:

,

номер контактного телефона

Заявление

1. Прошу предоставить адресную социальную выплату в связи с ростом тарифов на холодное водоснабжение и водоотведение мне и членам моей семьи:

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Степень родства

N паспорта, кем и когда выдан, или иного документа, удостоверяющего личность

1

2

3

4

и перечислять ее на мой банковский счет (почтовый адрес, через доставочное

предприятие)

.

2. К заявлению прилагаю документы и копии документов в количестве

штук, в том числе:

(перечисляется перечень всех документов, представляемых заявителем)

В случае изменения состава семьи, места жительства и в иных случаях, влияющих на изменение размера адресной социальной выплаты или прекращение ее предоставления, обязуюсь представить подтверждающие документы в течение месяца, в котором наступили данные события.

	/				/ "		"		20		г.
(подпись заявителя)		(Ф.И.О.)
Заявление и документы в количестве				штук приняты:
	/				/ "		"		20		г.
(подпись должностного лица)		(Ф.И.О.)
Дело сформировано:
	/				/ "		"		20		г.
(подпись должностного лица)		(Ф.И.О.)
Дело проверено:
	/				/ "		"		20		г.
(подпись должностного лица)		(Ф.И.О.)
	/				/ "		"		20		г.
(подпись должностного лица)		(Ф.И.О.)