Приложение 4. Заявление на действия (бездействие) специалиста или на решения, принятые в ходе предоставления услуги

Приложение 4
к Стандарту услуги
N СТ-206-11-Т-3.2

Руководителю
				(наименование учреждения)
	(Ф.И.О. руководителя учреждения)
	(Ф.И.О. заявителя)
	место жительства:
					(почтовый индекс, адрес)
	контактный телефон
	адрес электронной почты:
Заявление
1. Обращение (жалоба) на действия (бездействие) специалиста (Ф.И.О.) (должностного лица) или на решения, принятые в ходе предоставления услуги (нужное указать)
2. Наименование услуги
3. Куда (к кому) ранее обращались по данному вопросу и результат обращения
4. Суть обращения (жалобы) и предложения по решению проблемы
5. Ответ на обращение прошу направить (нужное отметить):		1) лично (при посещении УСЗН либо УМФЦ);
		2) по телефону;
		3) по электронной почте;
		4) в письменном виде по почте
Заявитель, подавший обращение (жалобу)
			(дата)							Ф.И.О. (подпись)
Отметка специалиста о приеме обращения (жалобы):
						(дата)					Ф.И.О. (подпись)