Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Постановление Администрации г. Ростова-на-Дону от 15 августа 2012 г. N 665 "Об утверждении административного регламента муниципальной услуги N АР-230-12-Т "Санаторно-курортное лечение детей"
- Приложение. Административный регламент N АР-230-12-Т муниципальной услуги "Санаторно-курортное лечение детей"
- Приложение 2. Справка для получения путевки (Форма N 070/у-04)
Приложение 2. Справка для получения путевки (Форма N 070/у-04)
Приложение 2
к административному регламентуN АР-230-12-Т
Министерство здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
___________________________________________________
(наименование лечебно-профилактического учреждения)
___________________________________________________
(адрес)
--------------------------------------------\
ОГРН | | | | | | | | | | | | | |
\--------------------------------------/
Справка для получения путевки*
от "___"_________20__ года N ____
Настоящая справка не заменяет санаторно-курортной карты и не дает права поступления в
санаторий или на амбулаторно-курортное лечение
1. Выдана ____________________ ____________________ _______________________
Заполняется полностью (фамилия) ( имя) (отчество)
/--\ /--\ /-----------------------------\
2. Пол 2.1. Мужской| | 2.2. Женский| | 3. Дата | | | .| | | .| | | | |
\--/ \--/ рождения \-----------------------------/
(отметить нужное символом "V") число месяц год
4. Адрес_________________________________________________________________
(адрес постоянного места проживания, телефон)
5. Идентификационный номер в системе ОМС /-----------------------------------\
| | | | | | | | | | | | |
|--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
| | | | | | | | | | | | |
\-----------------------------------/
/--\ /--\
6. Регион проживания | | 7. Ближайший регион | |
\--/ \--/
Запол- (код см. на обороте) (код субъекта РФ, только в случае проживания вблизи
няется границы субъектов)
только
для /-----\ /-----\
граж- 8. Климат в месте проживания | | | 9. Климатические факторы в месте проживания | | |
дан - \-----/ \-----/
полу- (код см. на обороте) (код см. на обороте)
чате-
лей /--------\
соци- 10. Код льготы | | | |
альных \--------/
услуг
/--\
13. Сопровождение** | |
\--/
(отметить символом "V" при необходимости сопровождения)
11. Документ, удостоверяющий право на
получение набора /-----------------------------\
социальных услуг Номер___ Серия ____ Дата выдачи | | | .| | | .| 2| 0| | |
\-----------------------------/
/-----------------------------------------------------------\
12. СНИЛС | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-----------------------------------------------------------/
Страховой номер индивидуального лицевого счета
14. N истории болезни или амбулаторной карты __________________________________________
15. Диагноз Коды МКБ-10
/--------------\
15.1. Заболевание, для лечения которого | | | | .| |
направляется в санаторий \--------------/
15.2. Основное заболевание или /--------------\
заболевание, являющееся | | | | .| |
причиной инвалидности \--------------/
15.3. Сопутствующие заболевания /--------------------------------------------\
| | | | .| | | | | .| | | | | .| |
|--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
| | | | .| | | | | .| | | | | .| |
\--------------------------------------------/
Дополнительная информация о формах, стадиях, характере течения заболеваний, влияющая на
выбор места и сезона для прохождения профильного лечения
___________________________________________________________________________________________________
/---------------------------------------------------------------------------------------------------
|Общие противопоказания, исключающие направление на | 16. Лечащий врач |____________ (подпись)
|санаторно-курортное лечение, отсутствуют | |
\---------------------------------------------------------------------------------------------------
17. Рекомендуемое лечение
/--\ /--\
17.1. Санаторно-курортное | | 17.2. Амбулаторно-курортное | |
\--/ \--/
(отметить "V" рекомендуемый вид лечения)
/-------------------------------------------------------------------------------------------------\
|18. Предпочтительное место лечения |
| /--\ |
| | | |
| \--/ |
| Местный санаторий _________________________________________________________________|
| (отметить "V", если предпочтительно лечение в местном санатории) |
| или |
| курорт(ы): ________________________________________________________________|
| (указать один или несколько курортов, на которых предпочтительно|
| (необязательно для заполнения) лечение) |
\-------------------------------------------------------------------------------------------------/
19. Рекомендуемые сезоны лечения: /--\ /--\ /--\ /--\
(необязательно для заполнения) Зима | | Весна | | Лето | | Осень | |
\--/ \--/ \--/ \--/
-----------------------------------------------------------
(отметить символом "V" те сезоны, в которые рекомендовано
лечение)
20. Лечащий врач ___________________ 21. Заведующий отделением ____________________________ МП
(подпись) или председатель ВК (подпись)
______________________________
* Действительна в течение 6 месяцев.
** Заполняется, если больной относится к гражданам, имеющим ограничения способности к трудовой
деятельности III степени, и к детям-инвалидам.
Для типографии! Формат А4
оборотная сторона 2
Код субъектов Российской Федерации (субъект РФ)