Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к Стандарту услуги
N СТ-141-02-3.2

Председателю комитета

по охране окружающей среды

Администрации города Ростова-на-Дону

Прошу согласовать проект строительства (реконструкции, ремонта) автодороги, прокладки инженерных коммуникаций: теплотрасса, водопровод, канализация, газопровод, сети электроснабжения, сети связи (нужное

подчеркнуть) по адресу:

в

районе города

Ростова-на-Дону.

Информация об организации-разработчике:

1. Проект

(название проекта, N заказа)

разработан

(полное и сокращенное наименование проектной организации, адрес).

2. Должность, Ф.И.О. руководителя, телефон/факс

Приложения:

1. Проект строительства (реконструкции) - оригинал и копия. 2. Технические условия (копия).

Уполномоченное должностное

лицо (заявитель)

Ф.И.О.

(подпись)

Ф.И.О. исполнителя (полностью)

Контактный телефон исполнителя (рабочий, мобильный)

Документы принял:

.

.

20

г.

Дата выдачи подготовленного документа

(подпись, фамилия, инициалы специалиста)

Телефон специалиста: 200-24-31

Дни и часы приема:

вт., чт.: с 10.00 до 12.00 ср.: с 16.00 до 18.00

Второй экземпляр заявления получил:

(подпись заявителя)

Образец заполнения заявления

Председателю комитета

по охране окружающей среды

Администрации города Ростова-на-Дону

Т.А. Родионовой

Прошу согласовать проект реконструкции автодороги по ул. Чкалова (участок N 2) в Первомайском районе города Ростова-на-Дону. Заказчик Департамент автомобильных дорог и организации дорожного движения города Ростова-на-Дону, юридический адрес: 344007, ул. Социалистическая, 77, фактический адрес: 344006, ул. Б. Садовая, 101, директор Егиазарян Арам Арзуманович, т. 262-50-70

Информация об организации-разработчике:

1. Проект Реконструкция грунтовых дорог Первомайского района, 3 этап, заказ N МК 115-08-АД37, лист 3

(название проекта, N заказа)

Разработан ООО "Кортэк-проект", юридический адрес: 3440222, ул. М. Горького, 245/26, оф. 608, фактический адрес: 344022, ул. М. Горького, 18

(полное и сокращенное наименование проектной организации, адрес).

2. Директор ООО "Кортэк-проект" Богданов Иван Иванович, т. 240-18-65.

Приложения:

1. Проект реконструкции автодороги по ул. Чкалова - оригинал и копия.

2. Технические условия Департамента автомобильных дорог и организации дорожного движения города Ростова-на-Дону (копия).

Уполномоченное должностное

лицо (заявитель)

Ф.И.О.

(подпись)

Ф.И.О. исполнителя (полностью)

Контактный телефон исполнителя (рабочий, мобильный)

Документы принял:

.

.

20

г.

Дата выдачи подготовленного документа

(подпись, фамилия, инициалы специалиста)

Телефон специалиста: 200-24-31

Дни и часы приема:

вт., чт.: с 10.00 до 12.00 ср.: с 16.00 до 18.00

Второй экземпляр заявления получил:

(подпись заявителя)