Приложение N 2. Заявление о регистрации специалиста в области ветеринарии

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления управлением
ветеринарии Ростовской области
государственной услуги "Регистрация
специалистов в области ветеринарии,
занимающихся предпринимательской
деятельностью на территории
Ростовской области"

Руководителю управления ветеринарии

Ростовской области

Вавилова ул., 68, г. Ростов-на-Дону, 344064

от

(фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающего(ей)

по адресу:

тел./факс

Паспорт серия

N

кем выдан

дата выдачи

г.

Адрес постоянной регистрации:

Результат предоставления услуги прошу выдать следующим способом:

- в управлении ветеринарии РО

- в МФЦ,

- по почте.

Заявление о регистрации специалиста в области ветеринарии

В соответствии с Законом Российской Федерации от 14 мая 1993 года N 4979-1 "О ветеринарии", прошу Вас зарегистрировать меня

(фамилия, имя, отчество, ИНН, ОГРН)

в качестве специалиста в области ветеринарии, занимающегося предпринимательской деятельностью на территории Ростовской области по оказанию ветеринарных услуг

(виды услуг)

по адресу(ам)

Стаж работы по специальности

(лет, месяцев)

Достоверность представленных для регистрации документов подтверждаю. Предупрежден(а) об ответственности за предоставление ложной информации и недостоверных документов.

20

г.

(подпись заявителя)

Приложение: на

л. в 1 экз.