Приложение N 2. Заявление о предоставлении (заверении) копии постановления (распоряжения)

Приложение N 2
к Административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Выдача и заверение
копий распоряжений и постановлений
Администрации города Шахты"

Начальнику общего отдела

Администрации города Шахты

Ф.И.О.

от кого:

(фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающего по адресу:

Заявление

Прошу Вас предоставить (заверить) копию постановления (распоряжения):

(Нужное подчеркнуть)

(Нужное подчеркнуть)

(реквизиты документа)

в количестве

экземпляров для предоставления в

(наименование организации, учреждения и т.д.)

Дата "

"

20

г.

Подпись

Даю согласие на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уничтожение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение и передачу моих персональных данных в органы местного самоуправления, а также организации, участвующие в процессе предоставления муниципальной услуги, третьим лицам, заключившим договоры(соглашения) о едином информационном пространстве, а так же производить обмен персональными данными, содержащимися в настоящем заявлении о документах, прилагаемых к нему, а именно совершение действий, предусмотренными статьями 6, 9 и 10 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных". Подтверждаю, что давая такое согласие, я действую по своей воле и в своем интересе. Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме.

Дата "

"

20

г.

Подпись заявителя