Приложение N 1. Заявление о заключении социального контракта и предоставлении социального пособия на основании социального контракта в соответствии с Областным законом от 22.10.2004 N 174-ЗС "Об адресной социальной помощи в Ростовской области"

Приложение N 1
к Положению о порядке разработки
программы социальной
адаптации и заключения
социального контракта

(наименование территориального органа социальной защиты населения)

Заявление о заключении социального контракта и предоставлении социального пособия на основании социального контракта в соответствии с Областным законом от 22.10.2004 N 174-ЗС "Об адресной социальной помощи в Ростовской области"

(фамилия, имя, отчество)

1. Дата рождения

(число, месяц, год)

2. Место рождения

(республика, край, область, населенный пункт)

3. Документ, удостоверяющий личность,

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

4. Принадлежность к гражданству

(гражданин(ка) Российской Федерации, иностранный гражданин(ка), лицо без гражданства - указать нужное)

5. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

6. Адрес места жительства

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)

7. Сведения о членах семьи:

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Статус в семье

Реквизиты документа, удостоверяющего личность, свидетельства о рождении

Дата рождения

СНИЛС

Гражданство

Прошу заключить со мной социальный контракт и назначить мне и членам моей семьи социальное пособие на основании социального контракта.

Все неработающие совершеннолетние члены семьи трудоспособного возраста согласны на заключение мною социального контракта:

1.

(подпись).

2.

(подпись).

3.

(подпись).

4.

(подпись).

Предупрежден(а) об ответственности за сокрытие доходов и представление документов с заведомо неверными сведениями, влияющими на право получения адресной социальной помощи в виде социального пособия на основании социального контракта.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1.

2.

3.

4.

5.

Выплату социального пособия на основании социального контракта прошу

осуществлять

(указывается способ выплаты: N лицевого счета в кредитном учреждении, почтовое или доставочное предприятие)

(дата)

(подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы гражданки (гражданина)

зарегистрированы

(регистрационный номер заявления)

Принял

(дата приема заявления)

(подпись специалиста)

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина(ки)

(фамилия, имя, отчество)

(регистрационный номер заявления)

Принял

(дата приема заявления)

(подпись специалиста)

(фамилия, имя, отчество)