Приложение N 1. Заявление на проведение государственной экспертизы условий труда

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Государственная экспертиза условий
труда в целях оценки фактических
условий труда работников"

Форма
заявления на проведение государственной экспертизы условий труда

Министру труда и социального

развития Ростовской области

(для организаций - заполняется на бланке организации - заявителя)

(инициалы, фамилия)

Заявление на проведение государственной экспертизы условий труда в целях оценки фактических условий труда работников

Заявитель

(указать полное наименование - для юридических лиц, фамилию, имя, отчество (при наличии) - для физических лиц)

Место нахождения

(почтовый адрес заявителя, адрес электронной почты (при наличии)

Объект государственной экспертизы

(полное наименование объекта государственной экспертизы условий труда)

Данные по объекту государственной экспертизы

(индивидуальный номер рабочего места, наименование профессии (должности) работника (работников), занятого на данном рабочем месте, с указанием структурного подразделения работодателя (при наличии), в отношении условий труда которого должна проводится государственная экспертиза условий труда)

Сведения о ранее проведенных государственных экспертизах условий труда (при наличии)

(дата и номер заключения, наименование объекта государственной экспертизы, наименование органа выдавшего заключения)

Сведения об организации (организациях) проводившей специальную оценку условий труда

(указывается полное наименование организации (организациях)

Прошу Вас провести государственную экспертизу условий труда в целях оценки фактических условий труда работников, по результатам выдать заключение.

(в случае, если заявитель не согласен с результатами проведенных исследований (испытаний) и измерений вредных и (или) опасных факторов производственной среды и трудового процесса в заявлении указывается перечень рабочих мест, на которых требуется провести повторное исследование (испытание) и измерение факторов производственной среды и трудового процесса (с указанием их наименования), а также основание (возможные нарушения) при проведении специальной оценки условий труда)

Приложение:

Заявление подано работодателем: - отчет о проведении специальной оценки условий труда; - предписание должностных лиц государственных инспекций труда об устранении выявленных в ходе проведения мероприятий по государственному контролю (надзору) за соблюдением требований Федерального закона от 28.12.2013 N 426-ФЗ "О специальной оценке условий труда" нарушений (при наличии). иные документы, содержащие результаты исследований (испытаний) и измерений вредных и (или) опасных факторов производственной среды и трудового процесса на рабочих местах (при наличии); коллективный договор (при наличии), трудовой договор (трудовые договоры), локальные нормативные акты, устанавливающие условия труда работника (работников), включая режимы труда и отдыха.

Заявление подано законным представителем заявителя: - доверенность, оформленная в соответствии с требованиями действующего законодательства.

(наименование должности)

(подпись)

(расшифровка подписи)

м.п.

"

"

г.

(заявителем является работодатель (организация)

(подпись)

(расшифровка подписи)

"

"

г.

(заявителем является работник, профессиональный союз, их объединения, иные уполномоченные работниками представительные органы)

Начальник отдела управления охраной труда и государственной экспертизы условий труда

Г.Г. Лозун