Приложение N 2. Заявление на выдачу дубликата

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Государственная экспертиза условий труда
в целях оценки правильности предоставления
работникам гарантий и компенсаций за работу
с вредными и (или) опасными условиями труда"

Форма
заявления на выдачу дубликата

Министру труда и социального

развития Ростовской области

(для организаций - заполняется на бланке организации - заявителя)

(инициалы, фамилия)

Заявление на выдачу дубликата заключения государственной экспертизы условий труда в целях оценки правильности предоставления работникам гарантий и компенсаций за работу с вредными и (или) опасными условиями труда

Заявитель

(указать полное наименование - для юридических лиц, фамилию, имя, отчество (при наличии) - для физических лиц)

Место нахождения

(почтовый адрес заявителя, адрес электронной почты (при наличии)

Объект государственной экспертизы

(полное наименование объекта государственной экспертизы условий труда, номер дата заключения (при наличии)

Прошу Вас выдать дубликат заключения государственной экспертизы условий труда в целях оценки правильности предоставления работникам гарантий и компенсаций за работу с вредными и (или) опасными условиями труда.

Приложение:

Заявление подано законным представителем заявителя доверенность, оформленная в соответствии с требованиями действующего законодательства.

(наименование должности)

(подпись)

(расшифровка подписи)

м.п.

"

"

г.

(заявителем является работодатель (организация)

(подпись)

(расшифровка подписи)

"

"

г.

(заявителем является работник, профессиональный союз, их объединения, иные уполномоченные работниками представительные органы)

Начальник отдела управления охраной труда и государственной экспертизы условий труда

Г.Г. Лозун