Приложение N 5. Сведения к заявлению об использовании средств (части средств) регионального материнского капитала при направлении средств (части средств) регионального материнского капитала на лечение ребенка (детей)

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Ростовской области от 6 ноября 2014 г. N 742 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу со дня официального опубликования названного постановления, но не ранее 1 января 2015 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 5
к форме заявленияоб использовании средств
(части средств) регионального
материнского капитала
(с изменениями от 6 ноября 2014 г.)

Сведения к заявлению об использовании средств (части средств) регионального материнского капитала при направлении средств (части средств) регионального материнского капитала на лечение ребенка (детей)*

1. Наименование организации

2. ИНН

3. БИК

4. КПП

5. Банк получателя

6. Расчетный счет

7. Корреспондентский счет

(для негосударственных лечебных организаций заполняется при наличии сведений)

8. ОКАТО

(для негосударственных лечебных организаций заполняется при наличии сведений)

9. КБК

(для негосударственных лечебных организаций заполняется при наличии сведений)

10. Номер договора

11. Дата договора

12. Фамилия, имя и отчество ребенка

13. Сумма средств:

(сумма прописью)

14. Дополнительные сведения для включения в документы об оплате

(не более 80 символов)

(дата)

(подпись заявителя)

* Настоящее приложение заполняется для каждого вида расходов на лечение ребенка (детей).