Приложение N 1. Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты в связи с рождением одновременно трех и более детей

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление единовременной
денежной выплаты в связи с рождением
одновременно трех и более детей"

Министру труда и социального развития Ростовской области

(фамилия, имя, отчество)

Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты в связи с рождением одновременно трех и более детей

Я,

(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

Телефон

Паспорт или иной документ, удостоверяющий личность

Дата рождения

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Сведения заполняются в соответствии с реквизитами документа, удостоверяющего личность. Номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица в системе обязательного пенсионного страхования Российской Федерации (СНИЛС)

Сведения о месте жительства, месте пребывания

(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры - указываются на основании записи в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства, месту пребывания (если предъявляется не паспорт, и иной документ, удостоверяющий личность)

Сведения о месте фактического проживания

(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

Сведения о законном представителе или доверенном лице:

(фамилия, имя, отчество)

Адрес места регистрации законного представителя или доверенного лица

(почтовый адрес места регистрации, пребывания, фактического проживания)

Документ, удостоверяющий личность законного представителя или доверенного

лица

(наименование документа, серия, номер, кем и когда выдан)

Документ, подтверждающий полномочия законного представителя или доверенного

лица

(наименование документа, серия, номер, кем и когда выдан, сведения об организации, выдавшей документ, подтверждающий полномочия законного представителя (доверенного лица))

В соответствии с Областным законом от 22.10.2004 N 165-ЗС "О социальной поддержке детства в Ростовской области" прошу предоставить мне единовременную денежную выплату в связи с рождением одновременно

детей.

(указать количество детей)

N п/п

Фамилия, имя,