Приложение N 4. Заявление о выдаче дубликата/копии лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления Государственной жилищной
инспекцией Ростовской области
государственной услуги "Лицензирование
деятельности по управлению
многоквартирными домами, осуществляемой
юридическими лицами и индивидуальными
предпринимателями"

Форма

В Государственную жилищную инспекцию Ростовской области

Заявление о выдаче дубликата/копии лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

Прошу выдать дубликат/копию (нужное подчеркнуть) лицензии на осуществление управлению

многоквартирными домами

Лицензия:

серия

N

Дата

номер

Наименование органа, выдавшего

Основание выдачи лицензии (утрата/порча):

Для юридического лица:

Полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование юридического лица с указанием организационно-правовой формы:

ОГРН:

ИНН:

КПП:

Документ, подтверждающий внесение сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ:

серия

N

дата:

Документ, подтверждающий постановку юридического лица на учет в налоговом органе:

серия

N

дата:

Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию:

Адрес места нахождения юридического лица (из учредительных документов) (с указанием почтового индекса, муниципального образования (для города Ростова-на-Дону - района в городе)

Контактный телефон, факс, e-mail:

Для индивидуального предпринимателя:

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

Паспорт (или иной документ, удостоверяющий личность):

серия

номер

выдан

Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса, муниципального образования (для города Ростова-на-Дону - района в городе)

(указывается в соответствии с адресом места регистрации)

ОГРН:

ИНН:

Документ, подтверждающий внесение сведений об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП:

серия

N

дата:

Документ, подтверждающий постановку индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе:

серия

N

дата:

Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию:

Контактный телефон, факс, e-mail:

В случае подачи заявления о выдаче дубликата лицензии реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины (с указанием даты, номера и суммы):

Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной форме:

(да/нет, адрес электронной почты)

Приложение: испорченный бланк лицензии (в случае порчи лицензии)

дата заполнения "

"

20

г.

*(наименование должности должностного лица соискателя лицензии)

(подпись)

(Ф.И.О)

М.П.

* Уполномоченное лицо представляет копию документа, подтверждающего полномочия на представительство, дату и номер документа.