Приложение 1. Форма для интернет-консультации по вопросу предоставления муниципальной услуги "Оказание первичной медико-санитарной помощи в стационарных учреждениях"

Приложение 1
к Стандарту услуги
N СТ-234-12-Т-3.2.

Форма для интернет-консультации

			Регистрируется в учреждении
			Входящий N			от
			Исходящий N					от
			Срок ответа - 5 рабочих дней
Консультация по вопросу предоставления муниципальной услуги "Оказание первичной медико-санитарной помощи в стационарных учреждениях"
Кому (название учреждения): МБУЗ, УЗ
Фамилия, имя, отчество (название организации)
Адрес регистрации (по месту размещения, жительства), контактный телефон
Адрес электронной почты для ответа
К какой категории получателей услуги Вы относитесь согласно п. 1 Стандарта?
У вас имеются все документы, указанные в Стандарте для получения услуги? Да/Нет.
Если Нет, укажите, какие документы отсутствуют и(или) какие дополнительные документы у Вас имеются, кроме перечисленных в Стандарте, или наличие какие-либо особых условий (ситуации).
Сформулируйте Ваш вопрос, укажите необходимые для ответа консультанта особенности, если они имеются.
Консультант:
	(Ф.И.О., N телефона, заполняется при подготовке ответа)
Предупреждение: 1. Сообщённые Вами сведения не будут переданы никому другому или использованы в других целях, кроме указанных. 2. Получатель не несёт ответственности за сбои, нарушения в работе электронной почты, возможную утерю информации или несовместимость форматов. 3. Обращения о консультации Не рассматриваются, если: - обращение о консультировании составлено на услугу, не указанную в данном Стандарте; - в форме обращения имеется хотя бы одно незаполненное поле; - в поле "Тема:" электронного письма не указано "консультация".
Вниман