Приложение 3. Заключение

Приложение 3

                                                  "УТВЕРЖДАЮ"

                                _________________________________________

                               (наименование территориального управления)

                                ____________________   __________________

                                (должность, подпись)          Ф.И.О.

                                     "__" ____________ 20__ г.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ________________________________________________________________________

(наименование территориального органа)

по событию N ____________

1. Общие сведения о событии

Дата	Классификация	Тип ВС	Госуд. и реристр. номер ВС	Владелец/ Эксплуатант ВС	Место событий

2. Причины события

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

______________________________________________________

3. Факторы, обусловившие событие

Фактор N 1 |  |  |  |  |  | уточняющие характеристики |  |  |  |  |

           \--------------/                           \-----------/

Фактор числится за: организация _____________________ служба ____________

Фактор N 2 |  |  |  |  |  | уточняющие характеристики |  |  |  |  |

           \--------------/                           \-----------/

Фактор числится за: организация _____________________ служба ____________

Фактор N 3 |  |  |  |  |  | уточняющие характеристики |  |  |  |  |

           \--------------/                           \-----------/

Фактор числится за: организация _____________________ служба ____________

Фактор N 4 |  |  |  |  |  | уточняющие характеристики |  |  |  |  |

           \--------------/                           \-----------/

Фактор числится за: организация _____________________ служба ____________

СТРАНИЦА 1 ИЗ 2

4. Рекомендации по результатам расследования события

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

____________________________________________________

5. Замечания по качеству расследования и оформлению материалов расследования

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________

6. Заключение подготовил

_________________________________________________________________________

(наименование структурного подразделения, должность, Ф.И.О.)

"__" ____________ 20__ г. _____________________________

(подпись)

7. Заключение проверил

_________________________________________________________________________

(наименование структурного подразделения, должность, Ф.И.О.)

"__" ____________ 20__ г. _____________________________

(подпись)

СТРАНИЦА 2 ИЗ 2