Приложение N 1. Заявление о выдаче мореходной книжки

Приложение N 1
к Порядку (п. 5)

Образец

 ________________________________________________________________________

    (наименование организации, имеющей право выдачи мореходной книжки)

                                                            /-----------\

                                                            |   Место   |

                                                            |    для    |

                                                            | фотографии|

                                                            |           |

                                                            |(заверяется|

                                                            |  печатью) |

                                                            \-----------/

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                        о выдаче мореходной книжки

 1. Фамилия, имя, отчество ______________________________________________

 ________________________________________________________________________

   (указать фамилию, имя, отчество (при наличии), если они изменялись,

                               когда и где)

 2. Число, месяц, год рождения __________________ 3. Пол ________________

 4. Место рождения ______________________________________________________

                       (республика, край, область, населенный пункт)

 5. Место жительства (регистрации) ______________________________________

                                    (индекс, республика, край, область,

 ________________________________________________________________________

         населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира, телефон)

 6. Гражданство _________________________________________________________

 7. Гражданство другого государства (указать если имеется) ______________

 8. Основной документ, удостоверяющий личность __________________________

 серия _____________ номер _______________ выдан "___" __________ 20__ г.

 ________________________________________________________________________

                           (указать кем выдан)

     Для подтверждения  работы  на  морском  судне  (соответствия  уровня

 подготовки и состояния  здоровья  требованиям,  предъявляемым  к  членам

 экипажей  морских  судов  Конвенцией  ПДНВ  78  с  поправками  и   (или)

 национальными документами  по  дипломированию  членов  экипажей  морских

 судов) представляю следующие документы:

 ________________________________________________________________________

  (перечислить представляемые документы, их номера, когда и кем выданы)

 ________________________________________________________________________

 "____" ________________ 20__ г.   _____________   ______________________

             (дата)                  (подпись)       (инициалы, фамилия)

                          ВЫДАНА МОРЕХОДНАЯ КНИЖКА

 N МК _____________           Дата выдачи "_____" ______________ 20___ г.

 ___________________________________   ___________  _____________________

 (должность лица, принявшего решение    (подпись)    (инициалы, фамилия)

     о выдаче мореходной книжки)

 Мореходная книжка зарегистрирована в журнале N__________ за N___________