Приложение N 10. Справка об изъятии удостоверения личности моряка

Приложение N 10
к Инструкции (п. 39)

Образец

 Угловой штамп учреждения, изъявшего

    удостоверение личности моряка

 Исх. N________ от _______ 20__ г.

                                 СПРАВКА

                 об изъятии удостоверения личности моряка

 Дана ___________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

 ________________________________________________________________________

                   (гражданство, дата и место рождения)

 о том, что удостоверение личности моряка N RUS _________________________

                                                     (указать номер)

 выданное _______________________________________________________________

       (наименование учреждения, выдавшего удостоверение личности моряка)

 "____" ____________ 20___ г. действительное до "____" _________ 20___ г.

 (дата выдачи удостоверения)                            (дата)

 Изъято "___" ___________ 20__ г. _______________________________________

                (дата)                 (место изъятия удостоверения)

 по основанию __________________________________________________________,

                           (указать основание)

 предусмотренному пунктом 25 Положения об удостоверении личности  моряка,

 утвержденного постановлением Правительства Российской  Федерации  от  18

 августа 2008 г. N 628 "О Положении  об  удостоверении  личности  моряка,

 Положении о мореходной книжке,  образце  и  описании  бланка  мореходной

 книжки", и направлено в учреждение, выдавшее данное удостоверение.

 ______________________________    ___________    _______________________

          (должность)               (подпись)       (инициалы, фамилия)

 М.П.