Приложение. Выписка из Единого государственного реестра автомобильных дорог

Приложение
к Порядку (п. 3)

ВЫПИСКА
из Единого государственного реестра автомобильных дорог

     "__" __________ 20__ г.                               N ____________

Настоящая выписка содержит сведения об _____________________________ ___________________________________________________________________________

(полное наименование автомобильной дороги в предложном падеже)

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+                                   +-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | |                                   | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+                                   +-+-+-+-+-+-+

(реестровый номер автомобильной дороги и дата*(1) его присвоения)

внесенные в единый государственный реестр автомобильных дорог и имеющие следующие значения:

Должностное лицо ___________________________________________________

(полное наименование структурного подразделения Росавтодора)

_________________________________________________________________________

              __________________               ____________________

                  (подпись)                          (Ф.И.О.)

_____________________________

*(1) Число, месяц и последние две цифры года присвоения реестрового номера автомобильной дороге.

*(2) Наименования сведений приводятся согласно форме информационной карты автомобильной дороги (приложение к Правилам формирования и ведения Единого государственного реестра автомобильных дорог (п. 14).

*(3) При отсутствии сведения пишется слово "нет".