Приложение N 5. Акт технического (качественного) состояния имущества (кроме транспортных средств)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5
к пункту 4 Порядка подготовки, принятия
решений о высвобождении движимого
имущества, находящегося
в оперативном управлении ГФС России,
утв. приказом Государственной
фельдъегерской службы РФ
от 10 июня 2009 г. N 192

Форма

                                                    УТВЕРЖДАЮ

                                        Начальник территориального органа

                                                    ГФС России

                                        _________________________________

                                           (подпись, инициалы, фамилия)

                                   М.П.

                                        "___"_________200__г.

                                   АКТ

              ТЕХНИЧЕСКОГО (КАЧЕСТВЕННОГО) СОСТОЯНИЯ ИМУЩЕСТВА

             _________________________________________________

                     (указать наименование имущества)

"__"_____________20____г.                                г.______________

Комиссия в составе:

Председатель:	(должность, фамилия, инициалы)
Заместитель председателя:	(должность, фамилия, инициалы)
Члены комиссии:	(должность, фамилия, инициалы)
	(должность, фамилия, инициалы)
	(должность, фамилия, инициалы)
	(должность, фамилия, инициалы)
	(должность, фамилия, инициалы)

Произвела осмотр ________________________________:

                 (указать наименование имущества)

1. Тип имущества
2. Заводской номер
3. Дата выпуска
4. Установленный назначенный ресурс, часов
5. Установленный назначенный срок службы, лет
6. Фактическая наработка с начала эксплуатации, часов
7. Количество ремонтов
8. Дата последнего ремонта
9. Межремонтный ресурс, часов
10. Межремонтный срок службы, лет
11. Наработка после капитального ремонта
12. Дата консервации
13. Остаток назначенного ресурса, час, %
14. Остаток назначенного срока службы, лет
15. Остаток межремонтного ресурса, час, %
16. Остаток межремонтного срока службы, лет

При визуальном осмотре____________________установлено:___________________

                    (наименование имущества)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (указываются недостатки, повреждения, неисправности и т.д.)

Заключение комиссии:_____________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются техническое состояние, рабочее состояние и факторы согласно

              п. 3.2 настоящего Порядка высвобождения)

Вывод комиссии:__________________________________________________________

                (подлежит высвобождению и реализации или списанию (для

                         утилизации, разукомплектования и т.д.)

Председатель:__________________________________/________________________/

                            (подпись)             (инициалы, фамилия)

Заместитель председателя:______________________/________________________/

                            (подпись)             (инициалы, фамилия)

Члены комиссии:________________________________/________________________/

                            (подпись)             (инициалы, фамилия)

               ________________________________/________________________/

                            (подпись)             (инициалы, фамилия)

               ________________________________/________________________/

                            (подпись)             (инициалы, фамилия)

               ________________________________/________________________/

                            (подпись)             (инициалы, фамилия)

               ________________________________/________________________/

                            (подпись)             (инициалы, фамилия)