Приложение N 4. Акт технического состояния автомобиля (прицепа)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4
к пункту 4 Порядка подготовки, принятия
решений о высвобождении движимого
имущества, находящегося
в оперативном управлении ГФС России,
утв. приказом Государственной
фельдъегерской службы РФ
от 10 июня 2009 г. N 192

Форма

                                                    УТВЕРЖДАЮ

                                        Начальник территориального органа

                                                    ГФС России

                                        _________________________________

                                           (подпись, инициалы, фамилия)

                                   М.П.

                                        "___"_________200__г.

                                   АКТ

              ТЕХНИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ АВТОМОБИЛЯ (ПРИЦЕПА)

"__"_____________20____г.                                г.______________

Комиссия в составе:

Председатель:	(должность, фамилия, инициалы)
Заместитель председателя:	(должность, фамилия, инициалы)
Члены комиссии:	(должность, фамилия, инициалы)
	(должность, фамилия, инициалы)
	(должность, фамилия, инициалы)
	(должность, фамилия, инициалы)
	(должность, фамилия, инициалы)

Произвела осмотр автомобиля (прицепа):

1. Марка, модель ТС (прицепа)
2. Тип ТС
3. Год выпуска
4. Идентификационный номер (VIN)
5. Двигатель N
6. Шасси N
7. Кузов N
8. Цвет
9. Пробег (наработка) с начала эксплуатации, км
10. Дата проведения капитального ремонта
11. Пробег (наработка) после капитального ремонта
12. Фактический срок эксплуатации, лет
13. Наличие инструмента, %
14. Остаточный ресурс аккумуляторных батарей, %
15. Остаточный ресурс автошин, %
16. Общий износ ТС (прицепа), %

При визуальном осмотре автомобиля (прицепа)

установлено:_____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (указываются недостатки, повреждения, неисправности и т.д.)

Заключение комиссии:_____________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются техническое состояние, рабочее состояние и факторы согласно

              п. 3.2 настоящего Порядка высвобождения)

Вывод комиссии:__________________________________________________________

                (подлежит высвобождению и реализации или списанию (для

                         утилизации, разукомплектования и т.д.)

Председатель:__________________________________/________________________/

                            (подпись)             (инициалы, фамилия)

Заместитель председателя:______________________/________________________/

                            (подпись)             (инициалы, фамилия)

Члены комиссии:________________________________/________________________/

                            (подпись)             (инициалы, фамилия)

               ________________________________/________________________/

                            (подпись)             (инициалы, фамилия)

               ________________________________/________________________/

                            (подпись)             (инициалы, фамилия)

               ________________________________/________________________/

                            (подпись)             (инициалы, фамилия)

               ________________________________/________________________/

                            (подпись)             (инициалы, фамилия)