Приложение N 3. Заявление о рассмотрении вопроса о возможности формирования земельного участка

Приложение N 3
к Положению о Земельной комиссии
при Администрации г. Шахты

Мэру города Шахты Д.И. Станиславову

от

(Ф.И.О. заявителя)

Проживающего (ей) по адресу:

Паспорт серия

Выдан

Контактный телефон

Заявление

Прошу рассмотреть на заседании Земельной комиссии при Администрации г. Шахты вопрос о возможности формирования земельного участка. Характеристики испрашиваемого земельного участка

Местоположение земельного

участка (адресный ориентир)

связанная со строительством

Цель использования

не связанная со строительством

собственность

Испрашиваемое право

аренда

Вид использования

Испрашиваемая площадь

кв. м

Дата

Подпись

Заявление принял:

Даю согласие на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение и передачу моих персональных данных в органы местного самоуправления, а также организации, участвующие в процессе предоставления муниципальной услуги, третьим лицам, заключившим договоры (соглашения) о едином информационном пространстве, а также производить обмен персональными данными, содержащимися в настоящем заявлении о документах, прилагаемых к нему, а именно совершение действий, предусмотренных статьями 6, 9 и 10 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных". Подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своем интересе. Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме.

"

"

20

г.

(подпись заявителя)