Приложение N 4. Акт обследования

Приложение N 4
к приказу Депохотрыбхоза РО
от 24.02.2012 N 17

Утверждаю:

М.П.

Акт обследования

Состояния

(наименование объекта, на котором планируются мелиоративные работы)

на

(наименование организации, в чьем ведении находится объект)

дата

место составления

Состав комиссии:

должность представителя организации

Ф.И.О.

должность представителя организации

Ф.И.О.

должность представителя Депохотрыбхоза РО

Ф.И.О.

должность представителя Депохотрыбхоза РО (по согласованию в случае необходимости)

Ф.И.О.

должность специалиста по мелиоративным работам (по согласованию в случае необходимости)

Ф.И.О.

составили настоящий акт о том, что нами

проведено обследование

дата

на предмет технического состояния

наименование объекта

и необходимости выполнения мелиоративных работ и установлено следующее:

В результате длительной эксплуатации

без проведения

наименование объекта

мелиоративных мероприятий произошло ухудшение технического состояния, препятствующее эффективному использованию данного объекта, в т.ч.:

1.

наименование обследованного участка

описание дефектов технического состояния обследованного участка

2.

наименование обследованного участка

описание дефектов технического состояния обследованного участка

3.

наименование обследованного участка

описание дефектов технического состояния обследованного участка

В целях улучшения технического состояния

наименование объекта

комиссия рекомендует провести мелиоративные работы на следующих участках:

наименование участка

содержание и объемы мелиоративных работ

наименование участка

содержание и объемы мелиоративных работ

наименование участка

содержание и объемы мелиоративных работ

Подписи членов комиссии:

Ф.И.О.

подпись

Ф.И.О.

подпись

Ф.И.О.

подпись

Ф.И.О.

подпись

Ф.И.О.

подпись