Приложение N 2. Заявление о внесении изменений в договор аренды земельного участка, государственная собственность на который не разграничена или земельного участка, находящегося в собственности муниципального образования "Город Шахты"

Приложение N 2
к Порядку предоставления гражданам
и юридическим лицам земельных
участков, государственная собственность
на которые не разграничена и которыми
распоряжаются органы местного
самоуправления, или земельных
участков, находящихся в собственности
муниципального образования "Город
Шахты", и переоформления прав на них

Заявление о внесении изменений в договор аренды земельного участка, государственная собственность на который не разграничена или земельного участка, находящегося в собственности муниципального образования "Город Шахты"

В Администрацию города Шахты

(для юридических лиц - полное наименование, организационно-правовая форма, сведения о государственной регистрации в ЕГРЮЛ или ЕГРИП, ИНН; для физических лиц - фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), паспортные данные, ИНН)

(далее - заявитель)

Адрес заявителя (ей):

.

(местонахождение юридического лица; место регистрации физического лица)

Телефон (факс) заявителя (ей)

Прошу (сим) внести изменения в договор аренды от

N

земельного участка, государственная собственность на который не разграничена или земельного участка, находящегося в собственности муниципального образования

"Город Шахты", площадью

кв. м (га), кадастровый номер

, предоставленного с разрешенным использованием:

в части (в связи)

.

Заявитель:

(Ф.И.О., должность представителя юридического лица; Ф.И.О. физического лица)

(подпись)

Дата

М.П.

Даю согласие на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение и передачу моих персональных данных в органы местного самоуправления, а также организации, участвующие в процессе предоставления муниципальной услуги, третьими лицами, заключившим договоры (соглашения) о едином информационном пространстве, а также производить обмен персональными данными, содержащимися в настоящем заявлении о документах, прилагаемых к нему, а именно совершение действий, предусмотренных статьями 6, 9 и 10 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 153-ФЗ "О персональных данных". Подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своем интересе. Настоящее согласие может быть отозвано в письменной форме.

"

"

20

г.

(Дата)

(подпись заявителя)