Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсе на получение финансовой поддержки в виде субсидии из областного бюджета

Приложение N 1
к Положению о финансовой поддержке
социально ориентированных
некоммерческих организаций
в Ростовской области

Дата подачи

20

г.

Заявка на участие в конкурсе на получение финансовой поддержки в виде субсидии из областного бюджета

1.

Полное наименование организации (в соответствии со свидетельством о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц)

2.

Дата регистрации организации

3.

Организационно-правовая форма (согласно свидетельству о регистрации)

4.

Учредители:

физические лица (количество)

юридические лица (перечислить)

5.

Вышестоящая организация (если имеется)

6.

Юридический адрес

Фактический адрес

7.

Телефон, мобильный телефон

Факс

E-mail

Адрес интернет-сайта организации

8.

Ф.И.О. руководителя организации

9.

Ф.И.О. главного бухгалтера организации

10.

Реквизиты организации: ИНН/КПП

ОГРН

Расчетный счет

Наименование банка

Корреспондентский счет

БИК

ИНН/КПП

Юридический адрес банка

11.

География деятельности организации (перечислить все территории, на которых осуществляется регулярная деятельность)

12.

Основные направления деятельности (не более 3)

13.

Количество членов организации (если имеются - данные приводятся по состоянию на последний отчетный период):

физических лиц

юридических лиц

14.

Количество сотрудников

15.

Количество добровольцев

16.

Имеющиеся материально-технические и информационные ресурсы (краткое описание с количественными показателями: помещение, оборудование, периодические издания и т.д.)

17.

Основные реализованные программы (проекты) за год, предшествующий году конкурса, с указанием наименования, суммы, источника финансирования, достигнутых результатов, количества благополучателей (до 3 страниц формата А4, шрифт - Times New Roman, размер - 14 пт)

18.

Количество и наименование структурных подразделений - организаций, отделений или филиалов и представительств (отметить, какие из них являются юридическими лицами)

19.

Сумма запрашиваемой субсидии

20.

Направление запрашиваемой финансовой поддержки в виде субсидии из областного бюджета: на возмещение затрат по арендной плате за аренду нежилых помещений; на реализацию общественно значимых (социальных) программ; на возмещение затрат на подготовку, переподготовку и повышение квалификации работников и добровольцев социально ориентированных некоммерческих организаций (нужное подчеркнуть)

Руководитель организации

Ф.И.О.

(подпись)

М.П.