Приложение N 4. Жалоба на действия (бездействие) специалиста (должностного лица) или решения, принятые в ходе предоставления услуги

Приложение N 4
к стандарту услуги N СТ-097-14-Т-3.3

		Руководителю
					(наименование учреждения)
		(Ф.И.О. руководителя учреждения)
		(Ф.И.О. заявителя)
		место жительства заявителя (для физического лица) или место нахождения заявителя (для юридического лица)
		(почтовый индекс, адрес)
		контактный телефон
		адрес электронной почты
Жалоба
1. Наименование органа, предоставляющего муниципальную услугу
2. Обжалуемые действия (бездействие) специалиста (Ф.И.О.) (должностного лица) или решения, принятые в ходе предоставления услуги (нужное указать)
3. Наименование услуги
4. Доводы, на основании которых заявитель не согласен с решением или действием (бездействием) органа, предоставляющего муниципальную услугу, должностного лица органа, предоставляющего муниципальную услугу, либо муниципального служащего.
5. Ответ на жалобу прошу направить (нужное отметить):						1. лично (при посещении МБОУ ДОД, Управления культуры)
						2. по электронной почте
						3. в письменном виде по почте
Заявитель, подавший жалобу:
	(дата)			(подпись)
Отметка специалиста о приеме жалобы:
	(дата)			(Ф.И.О., подпись)