Приложение N 2. Заявление о зачислении ребенка в МБОУ ДОД

Приложение N 2
к стандарту услуги N СТ-097-14-Т-3.3

Директору МБОУ ДОД

От

Адрес:

Телефон:

Документ, удостоверяющий личность, серия и номер

документа:

Выдан:

Дата выдачи:

Заявление

Прошу принять в число учащихся МБОУ ДОД моего сына (дочь):

по образовательной программе*:

фамилия (ребенка)

имя, отчество

год, месяц и число рождения

адрес

Какой имеет музыкальный инструмент дома*

В какой общеобразовательной школе обучается N

класс

Сведения о родителях

Отец: фамилия, имя, отчество

Место работы

Занимаемая должность

Телефон домашний

служебный

Мать: фамилия, имя, отчество

Место работы

Занимаемая должность

Телефон домашний

служебный

Форма предоставления информационных сведений или мотивированного

отказа в оказании услуги

(устно, письменно, по телефону, по электронной почте и др.)

* заполняется в соответствии с выбранной образовательной программой и МБОУ ДОД

Даю согласие (с даты подписания настоящего заявления, на весь период предоставления муниципальной услуги "Оказание образовательных услуг в образовательных учреждениях дополнительного образования детей (школы

искусств)" в МБОУ ДОД

,

расположенное по адресу:

,

на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку моих персональных данных и персональных данных моего ребенка: фамилия, имя, отчество, сведения о регистрации, паспортные данные, контактная информация (номер домашнего телефона), сведения о лицах, зарегистрированных совместно, и сведения, подтверждающие правовые основания их отнесения к членам семьи, сведения о документах, подтверждающих право на меры социальной поддержки, и другие сведения, содержащиеся в настоящем заявлении и документах, прилагаемых к нему в целях предоставления муниципальной услуги. Даю согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных моего ребенка, содержащихся в настоящем заявлении и документах, прилагаемых к нему, в Управление культуры города Ростова-на-Дону, третьим лицам, заключившим договоры о едином информационном пространстве, а именно совершение действий (операций), предусмотренных статьей 3 Федерального закона от 27.07.2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных". Передача моих персональных данных и персональных данных моего ребенка иным лицам (организациям), не заключившим договоры о едином информационном пространстве, или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.

/

/

(дата подачи заявления)

(подпись)

(Ф.И.О.)

Обратная сторона заявления

Результаты приемных экзаменов (прослушиваний, просмотров)
Дата							м-ц									г.
Слух		Память			Ритм			Шаг			Выворотность				Гибкость				Стопа		Форма (пропорции тела)		Прыжок
1		2			3			4			5				6				7		8		9
Живопись			Рисунок			Графика				Пленэр		Выразительность речи						Постановка речи		Артистические данные		Примечание
10			11			12				13		14						15		16		17
Решение приемной комиссии:
Подписи и Ф.И.О. членов приемной комиссии:
Графы 1, 2, 3 - для образовательных программ инструментального направления и образовательных программ: "сольное пение", "хоровое пение"; Графы 4, 5, 6, 7, 8, 9 - для образовательной программы "хореография"; Графы 10, 11, 12, 13 - для образовательной программы "изобразительное искусство"; Графы 14 ,15, 16 - для образовательной программы "театральное искусство"; Графа 17 - заполняется при необходимости.

Образец заполнения заявления

		Директору МБОУ ДОД "ДМШ им. Н.А. Римского-Корсакова" И.Е. Медведевой. От Лебедевой Анны Павловны Адрес: г. Ростов-на-Дону, 344010, ул. Соколова 81/1, кв. 59 Телефон: 240-44-37 Документ, удостоверяющий личность, серия и номер документа: паспорт 6003883342 Выдан: ОВД Кировского района города Ростова-на-Дону Дата выдачи: 06.06.2003
Заявление
Прошу принять в число учащихся МБОУ ДОД "ДМШ им. Н.А. Римского-Корсакова" по образовательной программе: фортепиано моего сына (дочь): фамилия (ребенка) Лебедева имя, отчество Ивана Ивановича год, месяц и число рождения 2003.04.01. адрес г. Ростов-на-Дону, 344010, ул. Соколова, 81/1, кв. 59. Какой имеет музыкальный инструмент дома фортепиано В какой общеобразовательной школе обучается N 20 класс 1 а Сведения о родителях Отец: фамилия, имя, отчество Лебедев Иван Петрович Место работы ООО "Форум" Занимаемая должность юрист-консультант Телефон домашний 240-44-37 служебный 212-34-56 Мать: фамилия, имя, отчество Лебедева Анна Павловна Место работы домохозяйка Занимаемая должность Телефон домашний 240-44-37 служебный
Форма предоставления информационных сведений или мотивированного отказа в оказании услуги: устно по тел. 240-44-37
(устно, письменно, по телефону, по электронной почте и др.)
Даю согласие (с даты подписания настоящего заявления, на весь период предоставления муниципальной услуги "Оказание образовательных услуг в образовательных учреждениях дополнительного образования детей (школы искусств)" в МБОУ ДОД "ДМШ им. Н.А. Римского-Корсакова", расположенной по адресу: ул. Сержантова, 10, на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку моих персональных данных и персональных данных моего ребенка: фамилия, имя, отчество, сведения о регистрации, паспортные данные, контактная информация (номер домашнего телефона), сведения о лицах, зарегистрированных совместно, и сведения, подтверждающие правовые основания их отнесения к членам семьи, сведения о документах, подтверждающих право на меры социальной поддержки, и другие сведения, содержащиеся в настоящем заявлении и документах, прилагаемых к нему в целях предоставления муниципальной услуги. Даю согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных моего ребенка, содержащихся в настоящем заявлении и документах, прилагаемых к нему, в Управление культуры города Ростова-на-Дону, третьим лицам, заключившим договоры о едином информационном пространстве, а именно совершение действий (операций), предусмотренных статьей 3 Федерального закона от 27.07.2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных". Передача моих персональных данных и персональных данных моего ребенка иным лицам (организациям), не заключившим договоры о едином информационном пространстве, или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.
27.04.2012 г.	/ Лебедева /		Лебедева А.П.
(дата подачи заявления)	(подпись)		(Ф.И.О.)