Приложение 1. Подписной лист выборов депутатов путем самовыдвижения кандидата

Информация об изменениях:

Областным законом Ростовской области от 8 ноября 2011 г. N 721-ЗС настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Областному закону
"О выборах депутатов представительных
органов муниципальных образований
в Ростовской области"
(с изменениями от 8 ноября 2011 г.)

Подписной лист

Выборы

(наименование должности члена выборного органа

"

"

года

муниципального образования)

(дата голосования)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем

самовыдвижение

или выдвижение от избирательного объединения с указанием наименования избирательного объединения

кандидатом в

наименование должности члена выборного органа муниципального образования

по

(наименование или номер избирательного округа)

гражданина

(гражданство)

,

(фамилия, имя, отчество полностью)

родившегося

, работающего

(число, месяц, год)

,

(место основной работы (службы), занимаемая должность (род занятий)

проживающего в

(место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью)	Год (в возрасте 18 лет на день голосования - день и месяц) рождения	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1	2	3	4	5	6	7

Подписной лист заверяю:
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и номер паспорта
или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его
выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица,
осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)
Кандидат:
	(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

______________________________

Примечание. В случае наличия у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, неснятой и непогашенной судимости в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 2 статьи 22 Областного закона от 8 августа 2011 года N 645-ЗС "О выборах депутатов представительных органов муниципальных образований в Ростовской области" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Текст подстрочников и примечание в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.