Приложение N 2. Образец заявления о выдаче документов об отсутствии (наличии) задолженности по арендной плате

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача документов арендатору
об отсутствии (наличии) задолженности
по арендной плате"
(с изменениями от 13 декабря 2012 г.)

Образец заявления

Председателю Комитета по управлению имуществом Администрации г. Шахты

От

(для юридических лиц - полное наименование, организационно-правовая форма,

сведения о государственной регистрации; для физических

лиц - фамилия, имя, отчество, паспортные данные)

(далее - заявитель).

Адрес заявителя(ей)

(местонахождение юридического лица;

место регистрации физического лица)

Телефон (факс) заявителя(ей)

Заявление

Прошу выдать документы об отсутствии (наличии) задолженности по арендной

плате по договору аренды N

от

"

"

земельного участка, муниципального имущества (нужное подчеркнуть), расположенного

по адресу:

Примечание:

Заявитель:

(Ф.И.О., должность представителя юридического лица; Ф.И.О. физического лица)

(подпись)

"

"

20

г.

Даю согласие на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение и передачу моих персональных данных в органы местного самоуправления, а также организации, участвующие в процессе предоставления муниципальной услуги, третьими лицами, заключившим договоры (соглашения) о едином информационном пространстве, а также производить обмен персональными данными, содержащимися в настоящем заявлении о документах, прилагаемых к нему, а именно совершение действий, предусмотренных статьями 6, 9 и 10 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 153-ФЗ "О персональных данных". Подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своем интересе. Настоящее согласие может быть отозвано в письменной форме.

"

"

20

г.