Приложение 2. Заявление на получение разрешения для перевозки крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза

Приложение 2
к Стандарту услуги
N СТ-198-07-3.2

Заявление на получение разрешения для перевозки крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза

Наименование, адрес, расчетный счет и телефон перевозчика грузов:

Маршрут движения (указать названия пунктов, через которые проходит маршрут):

Вид необходимого разрешения:

разовое на

перевозок по маршруту с

по

на срок с

по

без ограничения числа перевозок

Категория груза

Характеристика груза (наименование, габариты, масса)

Параметры автопоезда:

состав (марка, модель транспортного средства и прицепа)

Расстояние между осями

1

2

3

4

5

6

7

8

(м)

Нагрузки на оси

тн

полная масса

габариты: длина

м, ширина

м, высота

м.

радиус поворота с грузом

(м)

Предполагаемая скорость движения автопоезда

км/ч

Вид сопровождения

(марка автомобиля, модель, номерной знак)

Схема автопоезда (заполняется для автотранспортных средств категории 2).

Указать на схеме все участвующие в перевозке транспортные средства, количество осей и колес на них, их взаимное расположение, распределение нагрузки по осям и на отдельные колеса с учетом возможного неравномерного распределения нагрузки, габариты транспортных средств (может быть приложена к заявке отдельно).

Должность и фамилия перевозчика груза, подавшего заявку

Дата подачи заявки

М.П.

Образец заполнения заявления

Директору

Департамента АД и ОДД

Заявление на получение разрешения для перевозки крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза

Наименование, адрес, расчетный счет и телефон перевозчика грузов: ЧЛ Орлов А.И.,

г. Ростов-на-Дону, пр. Сельмаш, 98, кв. 102

Маршрут движения (указать названия пунктов, через которые проходит маршрут):

ул. Всесоюзная - ул. Малиновского - ул. Доватора

Вид необходимого разрешения:

разовое на одну перевозку по маршруту с 07.10.2012 г. по 07.11.2012 г.

на срок с

по

без ограничения числа перевозок

Категория груза 1 Характеристика груза (наименование, габариты, масса)

Вагон-бытовка, Д*Ш*В 12,0х3,2х2,85 (м), 4,5 (т).

Параметры автопоезда:

состав (марка, модель транспортного средства и прицепа)

тягач МАЗ 642208, А 103 ТК, прицеп МТМ-9330-94, РС 74-40

Расстояние между осями

1

2,9

2

1,4

3

6,3

4

2,05

5

6

7

8

(м)

Нагрузки на оси

3,4

4,4

4,4

4,4

тн

полная масса 21,00 (т)

габариты: длина 17,0 м, ширина 3,2 м, высота 4,2 м.

радиус поворота с грузом

(м)

Предполагаемая скорость движения автопоезда

км/ч

Вид сопровождения

(марка автомобиля, модель, номерной знак)

Схема автопоезда (заполняется для автотранспортных средств категории 2).

Указать на схеме все участвующие в перевозке транспортные средства, количество осей и колес на них, их взаимное расположение, распределение нагрузки по осям и на отдельные колеса с учетом возможного неравномерного распределения нагрузки, габариты транспортных средств (может быть приложена к заявке отдельно).

Должность и фамилия перевозчика груза, подавшего заявку

Дата подачи заявки

М.П.