Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Постановление Администрации г. Ростова-на-Дону от 15 августа 2012 г. N 665 "Об утверждении административного регламента муниципальной услуги N АР-230-12-Т "Санаторно-курортное лечение детей"
- Приложение. Административный регламент N АР-230-12-Т муниципальной услуги "Санаторно-курортное лечение детей"
- Приложение 4. Санаторно-курортная карта для детей (Форма 076/у-04)
Приложение 4. Санаторно-курортная карта для детей (Форма 076/у-04)
Приложение 4
к административному регламенту
N АР-230-12-Т
Министерство здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
___________________________________________________
(наименование лечебно-профилактического учреждения)
___________________________________________________
(адрес)
------------------------------------------------
Код ОГРН | | | | | | | | | | | | |
\-----------------------------------/
Санаторно-курортная карта для детей N ________
от "___"__________20__ года
Выдается при предъявлении путевки на санаторно(амбулаторно)-курортное лечение
Без настоящей карты путевка недействительна
1. Лечащий врач_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
2. Выдана _______________ ________________ _________________
Данные ребенка заполняются полностью фамилия имя отчество
/--\ /--\ /-----------------------------\
3. Пол 3.1. Мужской| | 3.2. Женский| | 4. Дата | | | .| | | .| | | | |
\--/ \--/ рождения \-----------------------------/
(отметить нужное символом "V") число месяц год
5. Адрес____________________________________ 6. N истории /-----------------\
(адрес постоянного места проживания, развития (болезни) | | | | | | |
телефон) \-----------------/
_____________________________________________ /-----------------------------------\
| | | | | | | | | | | | |
_____________________________________________ |--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
7. Идентификационный номер в системе ОМС | | | | | | | | | | | | |
\-----------------------------------/
/--------\
Запол- 8. Код льготы | | | |
няется \--------/ /--\
только 11. Сопровождение* | |
для \--/
граж- (отметить символом "V" при необходимости сопровождения)
дан-
полу- 9. Документ, удостоверяющий право на
чате- получение набора /-----------------------------\
лей социальных услуг Номер_____ Серия ____ Дата выдачи | | | .| | | .| 2| 0| | |
соци- \-----------------------------/
альных
услуг /--------------------------------------------------------\
10. СНИЛС | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\--------------------------------------------------------/
Страховой номер индивидуального лицевого счета
12. Образовательное учреждение ____________________________________________________________________
13. Место работы родителей ________________________________________________________________________
14. Анамнез _______________________________________________________________________________________
(вес при рождении, особенности развития, перенесенные заболевания (в каком возрасте)
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
______________________________
* Заполняется, если больной относится к детям-инвалидам
Линия отреза
---------------------------------------------------------------------------------------------------
Подлежит возврату в лечебно-профилактическое
учреждение, выдавшее санаторно-курортную карту
Обратный талон
1. Ребенок ________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка полностью)
/--------------------------------------\
2. Находился в санаторно-курортной ОГРН СКО | | | | | | | | | | | | | |
организации \--------------------------------------/
_________________________________________________________
/--------------\ /--------------\ _________________________________________________________
3. с | | | .| | | по | | | .| | | (наименование организации, адрес)
\--------------/ \--------------/ _________________________________________________________
число месяц число месяц _________________________________________________________
4. Диагноз при выписке из санатория: Коды МКБ-10
/--------------\
4.1. Основное заболевание или | | | | .| |
заболевание, являющееся \--------------/
причиной инвалидности /--------------------------------------------\
| | | | .| | | | | .| | | | | .| |
|--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
4.2. Сопутствующие заболевания | | | | .| | | | | .| | | | | .| |
\--------------------------------------------/
5. Проведено лечение ______________________ соответствие рекомендованному стандарту
___________________________________________ санаторно-курортной помощи
(виды лечения, количество процедур, их /--\ /--\
переносимость) 5.1. Да | | 5.2. Нет | |(отметить нужное символом "V")
\--/ \--/
___________________________________________ Причины отклонения от стандарта санаторно-курортной
помощи
______________________________________________ ___________________________________________________
оборотная сторона 2
15. Наследственность ______________________________________________________________________________
16. Профилактические прививки _____________________________________________________________________
(указать даты)
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
17. Анамнез настоящего заболевания ________________________________________________________________
(с какого возраста болен, особенности и характер течения, частота
___________________________________________________________________________________________________
обострений, дата последнего обострения, проводимое лечение (в т. ч. противорецидивное)
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
/--\ /--\ /-----\
18. Пользовался ли санаторно-курортным 18.1 Да | | 18.2 Нет | | 18.3 Сколько раз | | |
лечением ранее \--/ \--/ \-----/
(отметить нужное символом "V")
19. Наименование ранее посещаемой санаторно-курортной организации, дата посещения ________________
__________________________________________________________________________________________________
20. Жалобы в настоящее время _____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
21. Данные клинического, лабораторного, рентгенологического и других исследований (даты) _________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
22. Диагноз: Коды МКБ-10
22.1. Заболевание, для лечения которого /--------------\
направляется в санаторий | | | | .| |
\--------------/
22.2. Основное заболевание или /--------------\
заболевание, являющееся | | | | .| |
причиной инвалидности \--------------/
/--------------------------------------------\
22.3. Сопутствующие заболевания | | | | .| | | | | .| | | | | .| |
|--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
| | | | .| | | | | .| | | | | .| |
\--------------------------------------------/
Заключение
23. Название санаторно-курортной организации ___________________________________________________
/--\ /--\ 25. Продолжи- /-----\
24. Лечение 24.1 санаторно-курортное| | 24.2 амбулаторно-курортное| | тельность курса| | | дней
\--/ \--/ \-----/
(отметить нужное символом "V")
/---------------------------\
26. Путевка N | |
\---------------------------/
27. Лечащий врач _____________________________ 28. Заведующий отделением __________________________
(подпись) или председатель ВК (подпись)
МП
Данная карта действительна при условии четкого заполнения всех граф, разборчивых подписей, наличия
печати
Линия отреза
---------------------------------------------------------------------------------------------------
6. Эпикриз ________________________________________________________________________________________
(включая данные обследования)
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
/--\ /--\ /--\ /--\
7. Результаты лечения: значительное | | улучшение | | без перемен | | ухудшение | |
улучшение \--/ \--/ \--/ \--/
(отметить нужное символом "V")
/--\ /--\
8. Наличие обострений, 8.1. Да | | 8.2. Нет | | (отметить нужное символом
потребовавших отмену процедур: \--/ \--/ "V")
9. Рекомендации по дальнейшему лечению:____________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
10. Контакты с больными инфекционными заболеваниями _______________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
11. Перенесенные интеркуррентные заболевания и обострение основного и сопутствующих заболеваний ___
___________________________________________________________________________________________________
13. Главный врач санаторно-
12. Лечащий врач ______________________ курортной организации _______________________
(подпись) (подпись)
МП
Для типографии! Формат А4